杜紅

【摘 要】醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方行為、控制成本、提高效率的重要手段，也是進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。2009年新醫(yī)改以來(lái)，中央和地方政府愈加重視醫(yī)保支付方式改革的作用，各地醫(yī)保部門也積極開(kāi)展改革試點(diǎn)。文章通過(guò)梳理針對(duì)我國(guó)各地按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及總額預(yù)付試點(diǎn)改革的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)以及成效進(jìn)行評(píng)述，并提出相應(yīng)的政策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；支付方式改革

一、支付方式改革的背景和方式

在國(guó)際上廣為應(yīng)用的幾大類醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式包括：按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按業(yè)績(jī)付費(fèi)。目前，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系中，按項(xiàng)目付費(fèi)依舊是主流形式，按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式最為簡(jiǎn)便，但也被公認(rèn)為是引發(fā)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出上漲、效率低下的原因之一。從1980年至今，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出一直保持著較高的增長(zhǎng)率，這期間衛(wèi)生總費(fèi)用的平均增長(zhǎng)率高達(dá)14.75%[3]。在這一支付架構(gòu)下，醫(yī)院存在內(nèi)在激勵(lì)通過(guò)多開(kāi)高價(jià)檢查和藥品、延長(zhǎng)住院時(shí)間等方式謀取更多收入，這一自覺(jué)行為選擇導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療、資源浪費(fèi)和患者滿意度降低等種種問(wèn)題[4]。按人頭付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，而缺點(diǎn)在于如果醫(yī)療市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，則醫(yī)生的服務(wù)積極性不足進(jìn)而可能減少服務(wù)并影響服務(wù)質(zhì)量。按病種付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠合理控制成本，從而緩解過(guò)度醫(yī)療，而其缺點(diǎn)是執(zhí)行復(fù)雜，需要豐富的數(shù)據(jù)支持，而且可能引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報(bào)病種?？傤~預(yù)付的執(zhí)行成本低，還能有效控制醫(yī)療成本，而其缺點(diǎn)在于難以保證醫(yī)療質(zhì)量，并可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人。因此，在實(shí)踐中需要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)有針對(duì)性地使用合理的支付方式，并輔以其他方面的改革和監(jiān)督措施。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革

（一）按人頭付費(fèi)

在實(shí)踐中，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式和人頭費(fèi)的計(jì)算基礎(chǔ)的不同，按人頭付費(fèi)具體可以采取3類不同的方式。第一種方法是單純地按照人頭付費(fèi)，在這一方式下支出風(fēng)險(xiǎn)完全由醫(yī)院承擔(dān)。第二種方法是將按人頭付費(fèi)與總額預(yù)付相結(jié)合，并輔以風(fēng)險(xiǎn)走廊。換言之政府按照人頭費(fèi)的方式計(jì)算出總額預(yù)付的額度，而當(dāng)支付期間結(jié)束的時(shí)候，一旦實(shí)際費(fèi)用超過(guò)了風(fēng)險(xiǎn)走廊的浮動(dòng)范圍，政府和醫(yī)療服務(wù)提供方以約定比例和方式分享額外收益或分擔(dān)損失。第三種方式與第二種方式基本類似，但在計(jì)算總額預(yù)付額度的時(shí)候采用更加合理的方式估算每位參保人的人頭費(fèi)，即依據(jù)參保人的年齡、性別、既存疾病等信息對(duì)人頭費(fèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，以估計(jì)出更加符合實(shí)際的總額預(yù)付額度，在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基礎(chǔ)上減小醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生虧損的可能。我們發(fā)現(xiàn)，按人頭付費(fèi)的改革并未顯著降低總醫(yī)療費(fèi)用，這與改革的初衷有所出入。兩方面的因素可以在一定程度上解釋這一發(fā)現(xiàn)。首先，醫(yī)院和醫(yī)生需要時(shí)間理解政策并相應(yīng)調(diào)整自己的行為，因此改革的成效可能需要在更長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)才能顯現(xiàn)。其次，各地改革很多是針對(duì)單一項(xiàng)目的（如新農(nóng)合或者城居保），因此醫(yī)院只有跟特定項(xiàng)目參保人員相關(guān)的服務(wù)才會(huì)受到支付方式改革的影響。如果實(shí)施綜合性的全面改革，則評(píng)估效果可能會(huì)更加顯著。

（二）按病種付費(fèi)

按病種付費(fèi)實(shí)施相對(duì)復(fù)雜，試點(diǎn)起步也普遍較晚。因此針對(duì)改革成效較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證分析仍相對(duì)罕見(jiàn)。其中，小醫(yī)院和?？漆t(yī)院的費(fèi)用控制比較完善，而大醫(yī)院由于藥品檔次高、檢查、手術(shù)費(fèi)用高等原因超支比較普遍。今年我市把按病種付費(fèi)作為重點(diǎn)推廣，結(jié)果如何有待考證。

（三）總額預(yù)付

總額預(yù)付試點(diǎn)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)改革有效地降低了醫(yī)療費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、高價(jià)藥品和檢查使用的增長(zhǎng)率，但可能造成推諉病人的后果，需要通過(guò)配套改革措施加以糾正。一些發(fā)達(dá)國(guó)家采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方式對(duì)支付金額進(jìn)行調(diào)整，以減少推諉病人的現(xiàn)象。醫(yī)保基金對(duì)每家醫(yī)院分別計(jì)算上一年度對(duì)應(yīng)月份所支付的費(fèi)用，以此為依據(jù)在當(dāng)月預(yù)付90%，并承諾如果醫(yī)院通過(guò)年終業(yè)績(jī)考核則補(bǔ)發(fā)剩余10%的費(fèi)用。如果醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了總額預(yù)算，醫(yī)院需分擔(dān)部分損失。

三、討論

（一）支付改革經(jīng)驗(yàn)

首先，針對(duì)國(guó)外支付方式改革的研究發(fā)現(xiàn)，從按項(xiàng)目付費(fèi)完全轉(zhuǎn)換為預(yù)付制雖然可以控制費(fèi)用，但可能會(huì)帶來(lái)一系列其他問(wèn)題，比如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑、拒收推諉重病患者等，在針對(duì)我國(guó)改革的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。一些研究發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)后醫(yī)院接診量或醫(yī)療費(fèi)用的急劇下降，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人、推諉重病患者，或提高轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的比例，這些做法損害了參保人員的正當(dāng)利益。其次，在預(yù)付制改革中結(jié)合按業(yè)績(jī)付費(fèi)有利于糾正以上問(wèn)題，但改革中需要謹(jǐn)慎選擇合理、可行的業(yè)績(jī)度量指標(biāo)。第三，為了促進(jìn)改革順利推行，需要充分考慮改革的相應(yīng)配套措施。

（二）改革路徑選擇的政策建議

我們發(fā)現(xiàn)不同支付方式適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)，并各有其特點(diǎn)與局限性，這也是《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》中提出完善復(fù)合型付費(fèi)方式的依據(jù)。在條件成熟的時(shí)候，有必要在多個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目中全面推行綜合支付方式改革。目前針對(duì)單一醫(yī)保項(xiàng)目的改革對(duì)供方的激勵(lì)作用可能不足，還有可能促使醫(yī)院通過(guò)提高其他項(xiàng)目參保人（或者未參保人員）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)改革項(xiàng)目中的虧損，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲和不公。全面改革將充分發(fā)揮支付方式控費(fèi)的成效，并杜絕醫(yī)院對(duì)不同項(xiàng)目患者的歧視對(duì)待?？偠灾t(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)綜合性的改革，支付方式改革也不例外。預(yù)付制對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)能夠起到一定效果，但為了全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)，需要重視適度監(jiān)管，并輔助按業(yè)績(jī)支付等其他支付方式，以兼顧供方醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量把控.

【參考文獻(xiàn)】

[1]中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)2017第4期。

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)發(fā)辦55號(hào)文）。endprint