何磊 周亮亮 張超青 吳艷 陳棟玉

[摘要] 目的 探討NLR及生化指標對膿毒血癥患者預后評估的臨床價值。 方法 通過對2013年1月～2017年12月在我院治療的80例膿毒血癥患者臨床資料的回顧，分析患者一般資料、生化指標的相關(guān)性。 結(jié)果 生存組和死亡組患者的性別、年齡、ICU住院時間、氧合指數(shù)、機械通氣時間、白細胞、血清肌酐、早期乳酸清除率、中性粒細胞、淋巴細胞比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），生存組患者APACHEⅡ評分（21.58±5.39）分、中性粒細胞與淋巴細胞比值（6.37±1.09）較死亡組明顯下降（P<0.05）;生存組降鈣素原（1.09±0.52）ng/mL、D-二聚體（0.25±0.04）mg/L、乳酸（1.52±0.46）mmol/L同死亡組比較明顯下降（P<0.05）;經(jīng)多因素分析APACHEⅡ評分、NLR、降鈣素原、D-二聚體、乳酸水平為影響膿毒血癥預后的獨立因素（P<0.05）。 結(jié)論 NLR、APACHEⅡ評分、降鈣素原、D-二聚體、乳酸水平同膿毒血癥預后密切相關(guān)，在臨床診斷和治療過程中這些指標升高應引起足夠重視。

[關(guān)鍵詞] NLR;生化指標;膿毒血癥;預后評估

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0013-03

[Abstract] Objective To explore the clinical value of NLR and biochemical indicators in the prognosis evaluation of sepsis patients. Methods The clinical data of 80 patients with sepsis treated in our hospital from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed， and the correlation between the general data and biochemical indicators of sepsis in patients with different prognosis were analyzed. Results There were no significant differences in sex， age， length of stay in ICU， oxygenation index， duration of mechanical ventilation， white blood cells， serum creatinine， early lactate clearance rate， neutrophils and lymphocytes between survival group and death group（P>0.05）.The APACHE Ⅱ score（21.58±5.39）and the ratio of neutrophil to lymphocyte（6.37±1.09）in survival group were significantly lower than those in death group（P<0.05）. Procalcitonin（1.09±0.52）ng/mL， D-dimer（0.25±0.04）mg/L and lactic acid（1.52±0.46）mmol/L in survival group were significantly lower than those in death group（P<0.05）. Multivariate analysis showed that APACHE Ⅱ score， NLR， procalcitonin， D-dimer and lactic acid levels were independent factors affecting the prognosis of sepsis（P<0.05）. Conclusion NLR， APACHE Ⅱ score， procalcitonin， D-dimer and lactic acid levels are closely related to the prognosis of sepsis， and should be paid enough attention to in the course of clinical diagnosis and treatment when these indicators rising.

[Key words] NLR;Biochemical indicators;Sepsis;Prognosis evaluation

膿毒血癥為重癥患者死亡的主要因素之一，病死率約30%～60%，膿毒血癥預后與病情嚴重程度相關(guān)，還同早期正確診斷和治療密切相關(guān)[1-2]。文獻報道[3-4]，APACHEⅡ評分、降鈣素原、乳酸清除率和D-二聚體水平同膿毒血癥嚴重程度相關(guān)，但目前臨床對上述指標和預后的相關(guān)性研究較少。中性粒細胞與淋巴細胞比值在惡性腫瘤預后監(jiān)測中得到廣泛關(guān)注。目前，國內(nèi)對中性粒細胞與淋巴細胞比值在膿毒血癥預后的價值研究少[5]。本文通過對我院收治的膿毒血癥患者資料的分析，討論中性粒細胞與淋巴細胞比值在預后中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2017年12月我院治療的80例膿毒血癥患者，按照生存情況分為生存組（n=36）和死亡組（n=44），其中男46例，女34例，年齡41～76歲，平均（60.95±2.17）歲，按照病情類型劃分，慢性阻塞性肺病患者22例，重癥肺炎患者15例，腦出血手術(shù)患者12例，腦梗死患者11例，泌尿感染患者2例，尿毒癥患者4例，胃腸穿孔患者2例，骨折多發(fā)傷患者10例，化膿性膽管炎患者2例。納入標準：患者經(jīng)臨床診斷符合膿毒血癥診斷標準，患者家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：年齡<18歲，臨床資料不完整患者，死亡原因與膿毒血癥無關(guān)聯(lián)等[6]。

1.2 方法

觀察不同預后患者膿毒血癥一般資料、生化指標的相關(guān)性。記錄患者性別、年齡、ICU住院時間、機械通氣時間。應用全自動氣血分析儀（GEM Premier 3000）測定氧合指數(shù)、乳酸水平。入院后語言評估急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）[7]。應用全血自動分析儀測定白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞水平，計算NLR?？崭谷§o脈血測定血清肌酐水平，應用PCT試劑盒（廣州萬孚生物技術(shù)有限公司）和Mini-VIDAS系統(tǒng)測定降鈣素原水平，應用SysmexCA7000儀器以免疫比濁法測定D-二聚體，空腹取靜脈血應用分光光度法測定乳酸水平。

1.3觀察指標

性別、年齡、ICU住院時間、氧合指數(shù)、機械通氣時間、白細胞、血清肌酐、早期乳酸清除率、中性粒細胞、淋巴細胞、APACHEⅡ評分、中性粒細胞與淋巴細胞比值、降鈣素原、D-二聚體、乳酸。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)資料利用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。應用Cox進行單因素和多因素分析，將單因素分析具有差異指標納入多因素分析中，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組的性別、年齡、ICU住院時間、氧合指數(shù)、機械通氣時間比較無顯著差異（P>0.05），生存組患者APACHEⅡ評分較死亡組明顯下降（P<0.05），見表1。

2.2 兩組生化指標比較

兩組白細胞、血清肌酐、早期乳酸清除率、中性粒細胞、淋巴細胞比較無差異（P>0.05），生存組中性粒細胞與淋巴細胞比值明顯低于死亡組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組降鈣素原、D-二聚體、乳酸水平比較

生存組各指標與死亡組比較明顯下降（P<0.05）。

2.4 影響膿毒血癥預后因素

將各個因素納入生存率單因素分析，其中APACHEⅡ評分和NLR、降鈣素原、D-二聚體、乳酸水平與生存率相關(guān)，將上述指標因素進行多因素分析，顯示APACHEⅡ評分、NLR、降鈣素原、D-二聚體、乳酸水平為影響膿毒血癥預后的獨立因素（P<0.05）。

3討論

膿毒血癥為ICU危重患者死亡的重要原因，反復刺激使機體產(chǎn)生炎性介質(zhì)，侵襲性感染導致全身炎癥反應綜合征，在嚴重感染基礎(chǔ)上伴有急性循環(huán)衰竭，引發(fā)功能障礙[8]。目前臨床對膿毒血癥的病理及生理研究呈現(xiàn)較大進展，但該病病因復雜，感染細菌種類多，缺乏特異性評估指標，影響對病情的判斷[9]。

外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值可反映機體炎癥程度、免疫狀態(tài)的指標，近些年，受到國內(nèi)外學者關(guān)注，目前研究集中在中性粒細胞與淋巴細胞比值同腫瘤復發(fā)和預后的研究[10]。中性粒細胞與淋巴細胞比值在非腫瘤疾病的研究中，多集中在急性胰腺炎、慢性阻塞性肺疾病等，但對膿毒血癥研究較少[11]。文獻報道[12]，中性粒細胞與淋巴細胞比值越高表明應激程度越強，預后越差，與本文基本一致，可能是外周血中性粒細胞生存率、凋亡指數(shù)可分析相關(guān)組成成分，與膿毒血癥嚴重程度相關(guān)，循環(huán)中中性粒細胞可抗感染。出現(xiàn)膿毒血癥時，可釋放白細胞介素、腫瘤壞死因子-α等多種細胞因子，抑制內(nèi)源性凋亡，降低免疫功能，增加炎性介質(zhì)釋放，形成惡性循環(huán)。

膿毒血癥各種標志物意義分析，APACHEⅡ評分為目前臨床用于診斷膿毒血癥病情危重程度的重要指標，APACHEⅡ評分升高可作為不良預后的危險因素，且得分越高，病情越嚴重，預后情況越差。降鈣素不僅可評估預后同時可判斷感染嚴重程度，降鈣素原升高可對死亡預測具有敏感性，可評價患者預后，判斷感染輕重程度指標，膿毒血癥休克研究認為，降鈣素原比C反應蛋白對膿毒血癥嚴重程度具有預測意義，降鈣素原同膿毒血癥死亡相關(guān)[12-13]。D-二聚體升高同預后具有相關(guān)性，膿毒血癥肺損傷動物模型研究顯示，模型組較假手術(shù)組發(fā)病4～6 h D-二聚體明顯升高，D-二聚體同嚴重膿毒血癥DIC死亡率相關(guān)，應用抗凝血酶可降低D-二聚體水平，改善預后。

本研究顯示，經(jīng)多因素分析APACHEⅡ評分、NLR、降鈣素原、D-二聚體、乳酸為影響膿毒血癥預后的獨立因素（P<0.05）。本研究評價了中性粒細胞與淋巴細胞比值對膿毒血癥預后的價值，但后期應擴大樣本量，進一步結(jié)合其他炎癥反應指標評價變量指標，更加明確中性粒細胞與淋巴細胞比值在膿毒血癥預后評估中的價值。劉建軍等[14]研究顯示，膿毒血癥患者NLR和APACHEⅡ評分進行多因素分析，結(jié)果顯示高NLR（P=0.016）和APACHEⅡ評分（P=0.040）是獨立的預后因素，與本研究結(jié)果基本一致。李杰敏[15]研究指出，膿毒血癥患者降鈣素原、D-二聚體水平顯著高于健康受試組，差異具有統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，NLR、APACHEⅡ評分、降鈣素原、D-二聚體、乳酸水平同膿毒血癥預后密切相關(guān)，在臨床診斷和治療過程中這些指標升高應引起足夠重視。

[參考文獻]

[1] 何山，李利，米弘瑛，等.CD（64）指數(shù)聯(lián)合中性粒細胞絕對值對極低出生體質(zhì)量兒膿毒血癥及壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷價值研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（12）：1442-1445.

[2] 雷蕾，李旭，賀建華，等.中性粒細胞與淋巴細胞比值與食管鱗癌患者臨床病理特征的相關(guān)性及其在預后評估中的價值分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2018， 26（1）：35-39.

[3] 李華福，葉嘯，邱廣富，等.尿源性膿毒血癥早期淋巴細胞亞群以及相關(guān)指標改變的臨床研究[J].臨床急診雜志，2017，18（6）：411-415.

[4] Djoko KY，Ong CL，Walker MJ，et al.The role of copper and zinc toxicity in innate immune defense against bacterial pathogens[J].J Biol Chem，2015，290（3l）：18954-18961.

[5] 吳佳，趙滌非.放療前中性粒細胞與淋巴細胞比值對食管癌患者預后的評估價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018， 22（13）：53-55.

[6] 辛少軍，狄佳音，費菊萍，等.不同中性粒細胞計數(shù)水平下膿毒血癥患者前B細胞克隆增強因子濃度研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2017，27（23）：3409-3410.

[7] 蘇玉芬，張素華.血培養(yǎng)與降鈣素原聯(lián)合應用在膿毒血癥早期診斷及預后的價值分析[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（4）：480-481.

[8] 楊晶晶，楊江江.達托霉素對MRSA致膿毒血癥患者血清和肽素與降鈣素原水平的影響[J].中國生化藥物雜志，2017，37（1）：203-206.

[9] 戢文利，周青山.膿毒血癥的診斷與預后相關(guān)指標[J]. 醫(yī)學綜述，2017，23（9）：1175-1181.

[10] 陳偉鋒，劉俊，陳偉杰. CVVH聯(lián)合HP療法對膿毒血癥患者的療效及預后影響[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016， 27（10）：1909-1910.

[11] 肖烽，黨宗彥，萬萬，等.小劑量甲潑尼龍對膿毒血癥患者的療效和免疫細胞的影響[J].藥物評價研究，2017， 40（9）：1331-1333.

[12] 裴華，胡浩榮，譚華僑，等. PCT、LAC/ScvO2對膿毒血癥患者病情與預后的評估價值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學，2016，（10）：1419-1422.

[13] 王錚，安瑞華. 生物標志物與膿毒血癥診斷及預后評估[J]. 醫(yī)學綜述，2016，22（15）：2942-2946.

[14] 劉建軍，劉光輝.中性粒細胞與淋巴細胞比值對膿毒血癥患者預后評估的臨床價值[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2016， 33（5）：425-428.

[15] 李杰敏.血清降鈣素原、D-二聚體水平在膿毒血癥患者中的變化[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（20）：2397-2398.

（收稿日期：2018-08-12）