何文盛 張馨文 張瑞菊

(蘭州大學(xué) 管理學(xué)院， 甘肅 蘭州 730000)

一、 引 言

20世紀(jì)80年代以來，我國傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度受到市場經(jīng)濟和社會快速轉(zhuǎn)型的影響而逐步瓦解，計劃經(jīng)濟時期所形成的我國農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機制受到極大的削弱，尤其是我國基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系受到了前所未有的沖擊。從2003年起，為了有效緩解我國農(nóng)村地區(qū)長期以來面臨的“看病難、看病貴”以及公共醫(yī)療服務(wù)水平持續(xù)低水平運轉(zhuǎn)等問題，國務(wù)院通過了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，決定在全國農(nóng)村地區(qū)實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)制度并同時開展了試點。原衛(wèi)生部等七部委在2006年聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》，提出新農(nóng)合制度必須體現(xiàn)農(nóng)民的主體地位，形成農(nóng)民參與、農(nóng)民監(jiān)督以及農(nóng)民管理的長效機制，從而調(diào)動廣大農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性和主動性，進一步加快新農(nóng)合制度的建設(shè)。據(jù)此，在一系列制度的基礎(chǔ)上，全國啟動了新農(nóng)合制度的改革嘗試。我國的新農(nóng)合制度是指由各級政府主管部門牽頭組織、鼓勵引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，政府和農(nóng)民共同籌集資金的一項互助型醫(yī)療制度。從本質(zhì)上說，新農(nóng)合是一種農(nóng)村醫(yī)療保險制度[1]。我國的新農(nóng)合制度主要以新農(nóng)合基金為依托，體現(xiàn)了基金的籌集、管理和補償?shù)南到y(tǒng)性功能。新農(nóng)合基金的使用效益直接影響到該制度的實際效果，其使用情況關(guān)系到該制度的可持續(xù)發(fā)展[2]。從新農(nóng)合制度的實施情況看，我國廣大農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民參與感和主動性得到顯著增強，有效減輕了參合農(nóng)民的綜合醫(yī)療負(fù)擔(dān)，明顯改善了我國農(nóng)村基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，在一定程度上緩解了農(nóng)村地區(qū)“因病致貧、因病返貧”等一系列社會問題。據(jù)國家衛(wèi)計委《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，截至2016年底，我國新農(nóng)合參合人口達到了2.75億，覆蓋率為99.36%。新農(nóng)合籌資總額達到1538.15億元，全國新農(nóng)合基金支出為1363.64億元，基金實際支出比達到了88.65%，這表明新農(nóng)合基金在促進農(nóng)村地區(qū)整體醫(yī)療衛(wèi)生水平提高、廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健水平提升方面發(fā)揮了不可替代的作用。

從2003年試點推行至今，新農(nóng)合取得了顯而易見的成效，但依然存在農(nóng)民對該項惠農(nóng)制度整體評價不高、部分地區(qū)出現(xiàn)“被動參合”、基金使用效率亟待提高等緊迫問題，需要學(xué)界在系統(tǒng)科學(xué)的視角下進行學(xué)理分析。尤其是要結(jié)合實際案例，客觀評價新農(nóng)合政策對廣大參合農(nóng)民產(chǎn)生的實際影響，系統(tǒng)性審視究竟是哪些特定因素影響了廣大參合農(nóng)民的滿意度，如何進一步優(yōu)化新農(nóng)合制度的設(shè)計與實施等一系列重要問題。基于此，本文選擇從參合農(nóng)民視角分析農(nóng)民對新農(nóng)合基金績效滿意度的影響因素，從中發(fā)掘未來新農(nóng)合政策改進的路徑與線索。需要指出的是，本文所指的農(nóng)民對新農(nóng)合基金的滿意度，主要指新農(nóng)合政策實施的直接對象即參合農(nóng)民對該項政策及其衍生制度做出的滿意度評價，并未涉及新農(nóng)合運行過程中相關(guān)的其他利益主體(比如新農(nóng)合基金的管理與經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員)。

二、 文獻回顧

國內(nèi)學(xué)者對新農(nóng)合制度的研究主要集中在三個方面：一是采取多種研究方法對新農(nóng)合制度的實施效果進行綜合分析與評價。如程令國以2005年、2008年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)為樣本，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合提高了老年人的健康水平，但其醫(yī)療負(fù)擔(dān)并未顯著下降[3]；王丹華發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合能夠改善老年人的健康狀況，但整體效果卻呈逐年下降趨勢[4]；彭曉博等利用2000—2009年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并沒有從根本上改善農(nóng)民的健康狀況，甚至?xí)l(fā)道德風(fēng)險[5]；劉暢發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合可以改善農(nóng)民健康狀況，但醫(yī)療保障效率并未顯著提高[6]；張哲元得出新農(nóng)合對自評健康較好的個體有正向影響的結(jié)論[7]；黃曉寧等發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在提高農(nóng)民健康水平的同時顯著降低了中西部地區(qū)居民和中老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]；鄭適分析了蘇、魯、皖、豫四省795位農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對農(nóng)民身心健康的改善具有促進作用[9]；霍靈光等采用中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查(CFPS)和CHNS兩套面板數(shù)據(jù)來評估新農(nóng)合政策的實施效果，發(fā)現(xiàn)其總體效果和局部效果都不理想[10]。從上述研究成果不難看出，國內(nèi)學(xué)者對新農(nóng)合制度的實施效果存在較大分歧，對新農(nóng)合制度是否達到預(yù)期的政策目標(biāo)也存有異議。二是針對當(dāng)前新農(nóng)合制度實施中面臨的問題與困境提出優(yōu)化與解決的策略。新農(nóng)合的自愿選擇原則使其存在“逆向選擇”的風(fēng)險[11]，李敏敏和蔣遠勝利用四川新農(nóng)合的調(diào)研數(shù)據(jù)驗證了“逆向選擇”問題[12]。張忠元等從認(rèn)知度和關(guān)注度兩方面探討了參合農(nóng)民對新農(nóng)合的監(jiān)管問題[13]。程毅認(rèn)為在城鎮(zhèn)化進程中，制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的因素主要是多元非均衡結(jié)構(gòu)的存在、新農(nóng)合的制度設(shè)計與保障能力，并提出了相應(yīng)的優(yōu)化策略[14]。部分學(xué)者通過系統(tǒng)性的研究發(fā)現(xiàn)我國部分地區(qū)的新農(nóng)合政策實施中出現(xiàn)了“被動參合”現(xiàn)象,如孟宏斌的調(diào)查顯示，西部地區(qū)存在高參合率下的被動參合問題[15]；李斌認(rèn)為新農(nóng)合的自愿參保原則的確給農(nóng)民提供了選擇空間，但農(nóng)民主體性的發(fā)揮卻被“剛性”限制[16]；周賢潤等在貴州省S縣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，政府為了追求農(nóng)民的參合率推行“強政策”，而農(nóng)民被動應(yīng)付新農(nóng)合[17]；張國磊基于廣西B鎮(zhèn)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合參保的自愿性與基層政府績效考核的強制性之間的沖突阻礙了新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，使農(nóng)民與政府陷入反復(fù)的博弈之中[18]。三是逐步關(guān)注新農(nóng)合相關(guān)主體的滿意度評價及其影響因素，并進行了初步的探索性研究。早期關(guān)于新農(nóng)合滿意度影響因素的研究以描述性統(tǒng)計分析為主[19]，如劉平等通過調(diào)查問卷,發(fā)現(xiàn)參合方式、補償方式、報銷比例、定點醫(yī)療機構(gòu)的情況和群眾意見表達是影響新農(nóng)合滿意度的主要因素[20]。隨著這一領(lǐng)域的研究逐步深入，有學(xué)者開始趨向于運用因子分析、回歸分析等統(tǒng)計方法[21-24]。同時，近年來開始有學(xué)者嘗試使用結(jié)構(gòu)方程模型分析參合農(nóng)民滿意度的影響因素，如許朗等通過結(jié)構(gòu)方程模型分析并找出顯著影響新農(nóng)合滿意度的基本因素，據(jù)此提出新農(nóng)合制度的改善應(yīng)著重于宣傳推廣、報銷方式優(yōu)化、醫(yī)療水平提升等方面[25]；喬俊峰和趙源從心理學(xué)視角構(gòu)建了新農(nóng)合農(nóng)戶滿意度測評模型，運用結(jié)構(gòu)方程模型考察了不同的心理距離對參合農(nóng)民滿意度的內(nèi)在影響及其差異性[26]。

已有研究成果表明，當(dāng)前學(xué)界在不同主體視角下對新農(nóng)合制度實施情況的滿意度評價研究已經(jīng)進入了探尋內(nèi)在深層次影響因素及其關(guān)系建構(gòu)機理的新階段，傳統(tǒng)的描述性分析已經(jīng)難以滿足現(xiàn)階段的研究要求[27]。通過梳理，發(fā)現(xiàn)既有研究成果暴露出兩點不足：從研究方法來看，多數(shù)研究均使用描述性統(tǒng)計分析和回歸模型，對新農(nóng)合制度實施績效各影響因素的內(nèi)在關(guān)系梳理缺乏系統(tǒng)性，使用結(jié)構(gòu)方程模型則可以彌補這一不足；從研究內(nèi)容來看，參合農(nóng)民是新農(nóng)合制度的直接接受者和農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的使用者，但現(xiàn)有研究多以負(fù)責(zé)新農(nóng)合政策的政府職能部門和具體承擔(dān)新農(nóng)合醫(yī)療保障任務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員等兩類主體為研究對象，鮮有從參合農(nóng)民的視角來探究該項惠民政策的績效滿意度評價，難以更為精準(zhǔn)地判斷與識別參合農(nóng)民對新農(nóng)合政策的真實滿意度評價及其影響因素。鑒于此，本文試圖從制度設(shè)計、管理水平、就醫(yī)過程三個維度出發(fā)，從參合農(nóng)民的視角對我國新農(nóng)合政策績效的滿意度進行系統(tǒng)性測評，利用結(jié)構(gòu)方程模型的驗證性因素分析法建構(gòu)滿意度測評模型，以厘清影響新農(nóng)合參合農(nóng)民滿意度的主要因素及其內(nèi)在機理。

三、 研究設(shè)計

(一) 研究方法

在政府績效評估研究中，很多變量都是難以直接測量的(潛變量)，通常研究者會借助一些觀測變量去反映實際變量，但運用經(jīng)典統(tǒng)計方法無法實現(xiàn)這一目標(biāo)，因此，有學(xué)者嘗試將結(jié)構(gòu)方程模型運用于績效評估研究[28-30]。結(jié)構(gòu)方程模型通常包括測量模型和結(jié)構(gòu)模型，只有測量模型而沒有結(jié)構(gòu)模型的回歸分析被稱為驗證性因子分析，該方法適用于檢驗已有理論框架導(dǎo)出的計量模型是否具有合理性、科學(xué)性，即驗證觀測變量與潛變量之間的關(guān)系。因此，本文選擇以結(jié)構(gòu)方程模型為主要分析方法，梳理新農(nóng)合制度中主要參與者之間的利益相關(guān)關(guān)系，盡可能減少評價者本身對評估結(jié)果帶來的主觀影響。

(二) 數(shù)據(jù)來源

L市位于甘肅省，地處西北內(nèi)陸，經(jīng)濟總體發(fā)展水平較低，農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生醫(yī)療水平整體低下，醫(yī)療保障能力薄弱，農(nóng)民受到“看病難”“看病貴”等問題的困擾。據(jù)L市農(nóng)合局2014年公布的新農(nóng)合基金運行數(shù)據(jù)，截至2014年，L市新農(nóng)合參合人員達到1139796人，參合率達到97.99%。全市新農(nóng)合基金實際到賬45004.16萬元，新農(nóng)合受益128.74萬人次，受益率112.95%。2015年5月，蘭州大學(xué)中國政府績效管理研究中心受L市財政局委托，對L市下轄各縣(區(qū))新農(nóng)合基金預(yù)算支出的運行情況進行了為期兩個月的績效評價。本文的樣本數(shù)據(jù)來自本次調(diào)研中L市各個縣(區(qū))的592位參合農(nóng)民，從樣本的基本統(tǒng)計特征看(參見表1)，本文樣本具有合理性和代表性。

表1 參合農(nóng)民的人口統(tǒng)計特征

類型選項樣本數(shù)比例(%)性別男27145.8女32154.218-30歲11419.3年齡31-45歲17229.146-60歲16127.260歲以上14524.5小學(xué)及以下19733.3文化程度初中21536.3高中或中專13022.0大專及以上508.45 000元以下18531.35 000—10 000元17429.4家庭總收入10 000—20 000元14123.820 000—50 000元6210.550 000元以上305.1

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)調(diào)研中收集的數(shù)據(jù)匯總。

(三) 變量測量

本文采用被調(diào)查者主觀評價的方法來測量參合農(nóng)民滿意度的影響因素。對一項針對新農(nóng)合參合農(nóng)民滿意度影響因素的實證研究而言，目前關(guān)于參合農(nóng)民滿意度的研究尚未形成公認(rèn)的成熟量表，直接采用成熟量表會面臨現(xiàn)實的困難。此外，新農(nóng)合制度作為我國特有的一項惠農(nóng)制度，在評價中無法直接應(yīng)用國外量表進行測量，因此，需要根據(jù)我國新農(nóng)合基金運行的實際情況自主開發(fā)量表。本文依據(jù)我國新農(nóng)合基金運行的政策目標(biāo)、內(nèi)容特點、體系框架以及已有的相關(guān)研究成果，分別構(gòu)造了3個量表，即制度設(shè)計量表、管理水平量表和就醫(yī)過程量表。其中，制度設(shè)計層面量表包含4個變量，分別標(biāo)示為“新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)(X1)”“新農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)(X2)”“新農(nóng)合醫(yī)療費報銷比例(X3)”以及“新農(nóng)合報銷藥品種類(X4)”；管理水平層面量表包括4個變量，分別為“醫(yī)療服務(wù)報銷程序(X5)”“政策宣傳力度(X6)”“醫(yī)療服務(wù)收費透明程度(X7)”和“新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度(X8)”；就醫(yī)過程層面量表包含3個變量，分別為“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平(X9)”“醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(X10)”和“綜合醫(yī)療費用(X11)”。我們采用Likert 5級量表對3個量表的11個變量進行測量，以5級分值代表滿意的遞增程度(非常不滿意為1分，逐步增加到非常滿意的5分)，用于測定實際的滿意度分?jǐn)?shù)。

(四) 信度與效度檢驗

信度檢驗指的是對檢測結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性的判斷,其中，Cronbach’s α系數(shù)越大，說明樣本數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性、可靠性越高[31]。效度檢驗即有效性檢驗，指樣本數(shù)據(jù)對其考查內(nèi)容準(zhǔn)確測量的程度，效度一般可以分為內(nèi)容效度、實證效度和建構(gòu)效度[32]。本文檢驗的效度主要是指量表的建構(gòu)效度，一般來說，各個變量的共同度數(shù)值越大，量表的建構(gòu)效度越高，反之則越低。運用SPSS 20.0檢驗研究量表的信效度，結(jié)果表明，Cronbach’s α系數(shù)均大于0.7，通過信度檢驗；KMO值在0.7左右，Bartlett球形度檢驗顯著性均為0.000，說明本文的樣本數(shù)據(jù)適合做因子分析；各變量的共同度均大于0.5，通過建構(gòu)效度檢驗，適合做驗證性因子分析。

四、 數(shù)據(jù)分析與討論

(一) 建構(gòu)概念模型

本文利用AMOS 24.0軟件構(gòu)建出我國新農(nóng)合基金參合農(nóng)民滿意度測評概念模型(參見圖1)。該模型共涉及25個變量，包括3個潛變量(以Q1—Q3標(biāo)識)、11個觀察變量(以X1—X11標(biāo)識)、11個誤差變量(以e1—e11標(biāo)識)。其中，3個潛變量分別為制度設(shè)計、管理水平和就醫(yī)過程。由于潛變量難以直接測量，本文設(shè)置了11個觀察變量，分別是新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)(X1)、新農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)(X2)、新農(nóng)合醫(yī)療費報銷比例(X3)、新農(nóng)合報銷藥品種類(X4)、醫(yī)療服務(wù)報銷程序(X5)、政策宣傳力度(X6)、醫(yī)療服務(wù)收費透明程度(X7)、新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度(X8)、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平(X9)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(X10)、綜合醫(yī)療費用(X11)。由于觀察變量并不能完全表示潛變量，存在一定的誤差或干擾，故將其命名為誤差變量e1—e11。

圖1 新農(nóng)合基金參合農(nóng)民滿意度概念模型

(二) 樣本矩陣分析

本文利用AMOS 24.0導(dǎo)出了樣本數(shù)據(jù)的協(xié)方差矩陣和相關(guān)系數(shù)矩陣(參見表2、表3)。通過特征值計算得出本文的樣本協(xié)方差矩陣條件數(shù)目為27.77。從表3也可以看出，各個觀測變量之間相關(guān)性較強,這表明本文所選取的樣本數(shù)據(jù)適合做驗證性因子分析。

表2 樣本協(xié)方差矩陣

表3 樣本的相關(guān)系數(shù)矩陣

(三) 參數(shù)估計值

通過對AMOS 24.0軟件輸出的參數(shù)估計值進行匯總，得出新農(nóng)合基金參合農(nóng)民滿意度模型參數(shù)估計匯總表(參見表4)，可以發(fā)現(xiàn)，25個估計參數(shù)中有22個達到顯著水平，只有X1、X5、X9未達到顯著水平。同時，每個參數(shù)的非標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計值未出現(xiàn)負(fù)的誤差方差，且標(biāo)準(zhǔn)誤差均很小，反映出模型具有較好的質(zhì)量。

表4 模型參數(shù)估計值匯總表

注：***表示在0.001的統(tǒng)計水平上顯著。

(四) 模型的修正與擬合度評價

為了保證研究結(jié)論的可靠性與科學(xué)性，本文對假設(shè)模型進行了修正，并運用AMOS 24.0軟件再次對兩個模型進行擬合度檢驗，結(jié)果如表5所示。與修正前的概念模型相比，修正后的參合農(nóng)民滿意度測評模型的擬合優(yōu)度更好，因此，本文在后續(xù)分析中均采用修正后的參合農(nóng)民滿意度測評模型。

表5 模型擬合度指標(biāo)匯總表

(五) 參合農(nóng)民滿意度的評價結(jié)果分析

通過概念模型修正，本文計算得出參合農(nóng)民滿意度測評修正模型的標(biāo)準(zhǔn)化估計值(參見圖2)。通過AMOS 24.0軟件導(dǎo)出該修正模型中各個潛變量間的非標(biāo)準(zhǔn)化與標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)值(參見表6)，從表6可以判斷制度設(shè)計、管理水平以及就醫(yī)過程三個潛變量間的臨界比均大于1.96，說明在p=0.05的水平上各潛變量之間的路徑系數(shù)估計值是顯著的。

根據(jù)表6，管理水平對制度設(shè)計的路徑系數(shù)是0.840，就醫(yī)過程對管理水平的路徑系數(shù)是0.992，就醫(yī)過程對制度設(shè)計的路徑系數(shù)是0.827，這說明就醫(yī)過程和新農(nóng)合基金政府主管部門管理水平對參合農(nóng)民滿意度的影響交較大，其次是制度設(shè)計。因此，在新農(nóng)合制度實施和基金運行過程中，應(yīng)加強對經(jīng)辦機構(gòu)管理能力和服務(wù)水平的建設(shè)，特別是在提高工作人員業(yè)務(wù)技能、強化服務(wù)意識、增強報銷資金管理透明度、推進基金運作信息公開化等方面著力。同時，為深入分析制度設(shè)計、管理水平和就醫(yī)過程三個潛變量對參合農(nóng)民滿意度的影響，本文進一步計算了各個潛變量與觀測變量之間的路徑系數(shù)值(參見表7)。

根據(jù)表7，制度設(shè)計觀測變量中新農(nóng)合醫(yī)療費報銷比例(X3)對參合農(nóng)民的滿意度影響最大，權(quán)重為0.87。這與以往的理論研究和現(xiàn)實觀察是一致的，即參合農(nóng)民對醫(yī)療費用的報銷比例最為敏感，報銷比例的高低可通過參合農(nóng)民補償水平間接地影響其滿意度。因此，新農(nóng)合政策決策與實施部門要重點考慮在基金規(guī)范管理與運行的同時，根據(jù)各地區(qū)的實際情況逐步提高醫(yī)療費報銷比例，切實降低農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)部分的比重。

圖2 修正模型標(biāo)準(zhǔn)化估計值

潛變量路徑非標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)C.R.制度設(shè)計<———>管理水平0.2860.84011.593管理水平<———>就醫(yī)過程0.3720.99212.856制度設(shè)計<———>就醫(yī)過程0.2670.82711.135

表7 各觀察變量與潛變量間的路徑系數(shù)值

在管理水平觀測變量中，對參合農(nóng)民滿意度影響較大的是新農(nóng)合報銷程序(X5)和政策宣傳力度(X6)?，F(xiàn)階段為確保新農(nóng)合基金的安全，防止套取新農(nóng)合基金的惡劣行為，我國在新農(nóng)合報銷審批等環(huán)節(jié)上設(shè)計了一套比較復(fù)雜和煩瑣的支付程序。廣大農(nóng)民受自身文化程度所限，對新農(nóng)合政策又缺乏全面了解，在進行新農(nóng)合報銷時遇到諸多困難，無法一次性完成整個報銷手續(xù)，一定程度上降低了參合農(nóng)民對新農(nóng)合基金的滿意度。醫(yī)療服務(wù)收費透明程度(X7)和新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度(X8)對農(nóng)民滿意度的影響較小。這說明在新農(nóng)合基金運行中，農(nóng)民更關(guān)注自身現(xiàn)實權(quán)益能否得到保障，對醫(yī)療服務(wù)收費透明度和基金經(jīng)辦人員的服務(wù)態(tài)度并不敏感，這也從另一個方面反映出農(nóng)民主動和全面參與新農(nóng)合基金管理還存在現(xiàn)實的限制。

在就醫(yī)過程觀測變量中，對參合農(nóng)民滿意度影響最大的是定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平(X9)和綜合醫(yī)療費用(X11)，權(quán)重都為0.78。這說明除了醫(yī)療費報銷比例外，參合農(nóng)民也關(guān)心自身在就醫(yī)過程中享受到的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，即是否治愈疾病或是最大程度地緩解了疾病的痛苦。這也解釋了為什么農(nóng)民往往選擇離開當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，涌向省會城市或大城市的三甲醫(yī)療機構(gòu)，造成當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源閑置而大城市醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺的“錯配現(xiàn)象”。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(X10)的影響最小，因為在當(dāng)前新農(nóng)合制度的執(zhí)行中，參合農(nóng)民更關(guān)注疾病是否得到了及時有效的診治以及自身利益尤其是報銷費用、報銷比例等，對其他方面的因素并不是特別關(guān)注。當(dāng)然，我們在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，隨著新農(nóng)合制度的逐步推進與持續(xù)完善，參合農(nóng)民對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力和服務(wù)態(tài)度的關(guān)注度正在逐步上升，反映出農(nóng)民對新農(nóng)合政策績效滿意度評價正在走向綜合評價。

五、 結(jié)論與啟示

(一) 結(jié)論

本文以L市2015年新農(nóng)合基金績效評價為例，對新農(nóng)合基金運行中影響參合農(nóng)民滿意度的因素進行了系統(tǒng)性的梳理與歸納分析，構(gòu)建了基本理論分析框架，并得出以下結(jié)論：一是在新農(nóng)合基金的制度設(shè)計、管理水平和就醫(yī)過程三個維度中，對參合農(nóng)民滿意度影響較為顯著的是管理水平和就醫(yī)過程，最不顯著的是制度設(shè)計。二是在經(jīng)辦機構(gòu)管理水平維度下，最能影響參合農(nóng)民滿意度的是醫(yī)療服務(wù)報銷程序和政策宣傳力度，醫(yī)療服務(wù)收費透明程度和新農(nóng)合基金經(jīng)辦人員服務(wù)態(tài)度對參合農(nóng)民滿意度影響較小，說明參合農(nóng)民更關(guān)注的是新農(nóng)合基金的基本政策、核心制度以及費用報銷等對自身利益產(chǎn)生直接影響的內(nèi)容。三是在就醫(yī)過程層面上，醫(yī)療水平和醫(yī)療費用對農(nóng)民滿意度有顯著影響，說明農(nóng)民對新農(nóng)合基金運行績效是否滿意與自身疾病的治療過程、治療費用負(fù)擔(dān)以及最終的治療效果有較強的相關(guān)關(guān)系。四是從研究中看，制度設(shè)計似乎對參合農(nóng)民滿意度的影響不是十分顯著，但實際上，并非新農(nóng)合政策制度設(shè)計不重要，而是相對而言，農(nóng)民的認(rèn)知能力限制了他們對復(fù)雜的新農(nóng)合政策及其衍生制度的理解，客觀上造成了農(nóng)民對新農(nóng)合政策認(rèn)知上的“信息非對稱”及其對制度重要性的判定。鑒于此，本文初步判斷，目前我國新農(nóng)合制度設(shè)計之所以對參合農(nóng)民滿意度的影響不顯著，主要是各級主管部門對新農(nóng)合的制度設(shè)計宣傳力度較小，導(dǎo)致參合農(nóng)民對制度設(shè)計知曉度和關(guān)注度較低[33]。為了進一步體現(xiàn)新農(nóng)合政策的基本目標(biāo)與政策意蘊，需要從現(xiàn)有的問題著手，在優(yōu)化制度設(shè)計、強化管理水平、改善就醫(yī)過程三個核心政策實施環(huán)節(jié)上重點加強，通過有效的政策優(yōu)化和制度創(chuàng)新補齊新農(nóng)合政策及制度體系的短板。尤其是通過強化政策宣傳，讓農(nóng)民更準(zhǔn)確地理解與支持這項惠民政策，熟悉和把握其基本內(nèi)涵，盡快擺脫過去那種受政策支配的被動服務(wù)接受者的角色，有效減少被動參合的現(xiàn)象，突出農(nóng)民在新農(nóng)合政策及制度中的主體地位。

(二) 政策啟示與展望

1.構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給機制是提升新農(nóng)合基金績效滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

定點醫(yī)療機構(gòu)是新農(nóng)合政策中公共衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，其服務(wù)質(zhì)量對新農(nóng)合制度的實施及農(nóng)民的滿意度產(chǎn)生了不可替代的實質(zhì)性影響。目前，我國各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，而且地方醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)落后[34]，因此，縮小新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)能力上的差距十分必要，面向廣大農(nóng)民的地方性定點醫(yī)療機構(gòu)的能力建設(shè)任務(wù)日益緊迫。針對當(dāng)前我國農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機制的不足，應(yīng)該著力深化公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場化改革進程，在開放、競爭、協(xié)作的原則指引下加快構(gòu)建符合我國農(nóng)村地區(qū)實際、兼顧效率與公平的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給機制?；貞?yīng)參合農(nóng)民對公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注，主要應(yīng)從加大政府公共財政投入力度、加強醫(yī)院硬件環(huán)境與醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、引進高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力等方面入手[35]。

2.加強農(nóng)民主動參與機制是提升參合農(nóng)民對新農(nóng)合基金績效滿意度的有效路徑

農(nóng)民是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要需求者和受益者，也是新農(nóng)合制度中最具有內(nèi)生動力的參與者。但在實地調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)，高參合率背后隱含著新農(nóng)合政策機制的剛性邏輯。作為我國農(nóng)村地區(qū)一項由政府牽頭、群眾自愿參與的基本醫(yī)療保險制度，新農(nóng)合政策本身就是一種制度的嵌入，介于自愿性和強制性之間，難以克服其內(nèi)在的剛性[36]。各地方在制定新農(nóng)合政策的具體實施辦法時往往更關(guān)注執(zhí)行中央決策，忽視了農(nóng)民自身的主體性和自愿性需求，對新農(nóng)合政策中的參合、籌資、補償、報銷等細(xì)則問題的規(guī)定較少征求農(nóng)民意見，政策解釋和宣傳推廣也不到位，使農(nóng)民主體性功能發(fā)揮受限。對此，必須要加強政策宣傳，擴大有效的制度化參與途徑，加強對農(nóng)民主動參與意識的培養(yǎng)和參與機制的建設(shè)。各級地方政府和新農(nóng)合主管部門應(yīng)該高度重視，加大對新農(nóng)合相關(guān)政策、制度的宣傳并組織開展專項培訓(xùn)[37]。此外，考慮到參合農(nóng)民整體文化程度不高，在開展新農(nóng)合專項政策培訓(xùn)時，應(yīng)考慮創(chuàng)新培訓(xùn)方式及表現(xiàn)形式，例如，除了傳統(tǒng)的宣傳手冊、講座等方式，還可以積極探索參合農(nóng)民喜聞樂見、易于接受的宣傳短片和小品節(jié)目等形式[38]。只有尊重農(nóng)民在新農(nóng)合政策中的主體地位，發(fā)揮他們的積極性與主動性，促進農(nóng)民主動參合的意愿，建立廣大農(nóng)民主動參與的民主決策、民主管理、民主監(jiān)督以及多元化利益的表達機制，才能更有效地實現(xiàn)新農(nóng)合政策的根本目標(biāo)，推動我國新農(nóng)合政策的可持續(xù)發(fā)展。

3.持續(xù)推進新農(nóng)合政府管理機構(gòu)能力建設(shè)是新農(nóng)合政策有效實施的重要組織保障

新農(nóng)合基金經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)療保障的供給者，應(yīng)規(guī)范其管理過程，不僅要提高報銷比例和擴大報銷范圍，還要簡化報銷程序[39]，提高新農(nóng)合基金報銷規(guī)章與程序的透明度。目前，各地的新農(nóng)合基金管理機構(gòu)還未實行獨立管理，大多數(shù)仍然隸屬于地方衛(wèi)生行政部門，而且各地區(qū)間管理口徑存在差異[40]；此外，各定點醫(yī)療機構(gòu)之間、各級醫(yī)院之間還未建立高效的信息溝通聯(lián)動系統(tǒng)[41]，缺乏信息的有效銜接與共享。我國新農(nóng)合費用報銷一般要經(jīng)過村級衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市三級醫(yī)保機構(gòu)的審批核查，報銷程序較為煩瑣，報銷周期過長。基于此，各級地方政府和新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)充分利用當(dāng)前各級政府深化“放、管、服”改革的大好契機，改革新農(nóng)合基金的傳統(tǒng)管理模式，整合內(nèi)外部管理資源，持續(xù)推進新農(nóng)合政府管理機構(gòu)的能力建設(shè)，從組織機構(gòu)、管理體制、工作機制、業(yè)務(wù)流程簡化等方面進一步優(yōu)化管理服務(wù)工作體系，構(gòu)建新農(nóng)合基金高效運行的組織管理保障機制。讓參合農(nóng)民通過更簡化的程序、更方便的服務(wù)、更快捷的報銷切實體驗到這項惠民政策的實惠，增加農(nóng)民對這項政策的信任度和滿意度。

4.對新農(nóng)合基金績效開展持續(xù)評價是構(gòu)建高效公共醫(yī)療服務(wù)供給體系的核心內(nèi)容

作為新農(nóng)合政策的制定者、監(jiān)督者以及執(zhí)行者，政府需要通過理順體制關(guān)系、加強組織建設(shè)、加大資金扶持及政策傾斜來增強新農(nóng)合制度的執(zhí)行力度。在實施過程中，政府要加強不同地區(qū)間新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的溝通協(xié)調(diào)和醫(yī)療資源的共享，充分發(fā)揮其宏觀調(diào)控與指導(dǎo)的核心職能，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置。尤其是對貧困地區(qū)的廣大農(nóng)民，各級政府應(yīng)利用當(dāng)前中央大力推動的“脫貧攻堅”工程，結(jié)合地方實際實施“精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧”，通過新農(nóng)合與當(dāng)?shù)鼐珳?zhǔn)扶貧工作的結(jié)合以減少“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，有力推進農(nóng)村地區(qū)脫貧攻堅工作。要堅持把新農(nóng)合制度作為建立農(nóng)村地區(qū)基本公共服務(wù)體系的中心工作來抓，促進地方政府構(gòu)建更貼近公民需求與偏好的現(xiàn)代化公共衛(wèi)生服務(wù)供給體制。要實現(xiàn)上述目標(biāo)，就必須建立新農(nóng)合政策的激勵約束機制，其核心是引入持續(xù)性的新農(nóng)合基金績效評價制度，開展新農(nóng)合基金全面績效評價，將新農(nóng)合基金的績效與地方政府的公共財政投入有機結(jié)合起來，發(fā)揮新農(nóng)合基金績效評價的杠桿與導(dǎo)向功能，使地方政府真正從體制機制上高度重視新農(nóng)合政策的深入實施。

新農(nóng)合政策是克服城鄉(xiāng)“二元差距”、增強農(nóng)村基本公共物品與公共服務(wù)供給能力、改善農(nóng)村就醫(yī)條件、提升我國農(nóng)村地區(qū)整體健康水平、實施黨的十九大提出的“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略”的關(guān)鍵，必須要從頂層設(shè)計入手，不斷優(yōu)化我國新農(nóng)合制度的外部環(huán)境、內(nèi)部體制機制，調(diào)整新農(nóng)合利益相關(guān)主體的關(guān)系。要從醫(yī)(醫(yī)療機構(gòu))、患(參合農(nóng)民)、保(經(jīng)辦機構(gòu))、管(政府)四方不同利益主體入手，構(gòu)建包含各重要利益相關(guān)主體在內(nèi)、突出農(nóng)民主體性的協(xié)同治理體系，創(chuàng)新現(xiàn)有的新農(nóng)合運行管理體制機制，有效調(diào)動各利益主體的積極性與主動性，在持續(xù)優(yōu)化新農(nóng)合運行效率的同時，有力提升農(nóng)民滿意度，彰顯新農(nóng)合制度背后所隱含的公共價值，使新農(nóng)合政策與制度真正成為解決新時代我國農(nóng)村地區(qū)人民群眾日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾的重要制度設(shè)計與關(guān)鍵制度抓手。