夏小軍，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金華，開(kāi)金龍，郭炳濤

(1.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2.慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000)

血與脈的關(guān)系最為緊密，后世常將二者以“血脈”并稱(chēng)?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》曰：“夫脈者，血之府也?！薄鹅`樞·決氣》曰：“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈?！闭f(shuō)明脈是血的居所和循行通道。脈象變化最根本的原因是氣血的變化，而氣血之盛衰與五臟六腑的關(guān)系密切?！澳I主骨生髓”，又“髓生血”，故骨髓與氣血密切相關(guān)?！兜は膫鳌吩唬骸坝兄T內(nèi)，必行于諸外?！睔庋⑺?、多寡、盈虧等反映在脈象上，均具有不同的表現(xiàn)形式?！吨胁亟?jīng)》曰：“脈者，氣血之先也。氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數(shù)，氣血寒則脈遲，氣血微則脈弱，氣血平則脈緩?！币虼耍}象的不同表現(xiàn)可作為反映血、骨髓的一個(gè)顯著特征。2012年7月—2015年12月，筆者對(duì)976例貧血性疾病患者進(jìn)行調(diào)查研究，總結(jié)、歸納貧血性疾病的脈象特征，并探索其與血象、骨髓象的相關(guān)性，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇甘肅省慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院、甘肅省腫瘤醫(yī)院血液科住院和部分門(mén)診就診的貧血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年齡平均(40.15±12.12)歲；病程平均(7.25±5.45)月；缺鐵性貧血(IDA)402例，巨幼細(xì)胞性貧血(MA)259例，溶血性貧血(HA)143例，再生障礙性貧血(AA)75例，骨髓增生異常綜合征-難治性貧血(MDS-RA)97例。所有病例均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中貧血性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初發(fā)病例未經(jīng)藥物干預(yù)治療，或治療后復(fù)發(fā)且停藥1個(gè)月以上者。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合2種或2種以上貧血性疾病者；②其他貧血性疾病者；③合并血小板減少性紫癜、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系統(tǒng)其他疾病者；④合并較嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病者；⑤有藥物、特殊食物等因素干擾，影響脈象正常判定者。

3 臨床研究方法

3.1 制訂病例信息資料調(diào)查表

由課題組制訂統(tǒng)一的病例信息資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者的一般信息，如性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等；脈象表現(xiàn)形式；血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；疾病診斷及證候診斷結(jié)果等。

3.2 舌象資料采集方法與質(zhì)量控制

排除藥物、情緒等干擾因素的影響，在安靜的環(huán)境下，囑患者靜坐或靜臥片刻，使其處于精神放松狀態(tài)；采用中醫(yī)四診儀(舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng))，取“寸口”脈象；按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]相關(guān)脈診標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資中醫(yī)師對(duì)脈象進(jìn)行人工識(shí)別、復(fù)核。

4 觀測(cè)指標(biāo)

①外周血象：包括白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、淋巴細(xì)胞(L)、血紅蛋白(HGB)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、血小板(PLT)和網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)。②外周骨髓象：包括骨髓增生情況(活躍、減低)、各系(紅系、粒系、單核系、淋巴系、巨核系)比例、巨核細(xì)胞數(shù)量。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。相關(guān)系數(shù)(r)按積方差方法計(jì)算，r值介于-1～1。當(dāng)r>0時(shí)，表示兩變量正相關(guān)；r<0時(shí)，表示兩變量負(fù)相關(guān)。

6 結(jié) 果

6.1 貧血性疾病的舌象表現(xiàn)形式與分布情況

見(jiàn)表1。

表1 貧血性疾病的舌象表現(xiàn)形式與分布情況 例

由表1可見(jiàn)：976例貧血性疾病中，符合不同特征的脈象累計(jì)1 404例。其中復(fù)合脈象431例，占貧血性疾病的44.16%；單純脈象545例，占貧血性疾病的55.84%。從脈象在貧血性疾病中的分布比例來(lái)看：細(xì)脈占貧血性疾病的51.23%，提示貧血性疾病最常見(jiàn)脈象為細(xì)脈；其他常見(jiàn)脈象在貧血性疾病中的分布比例由高到底依次為滑脈(37.30%)、弱脈(14.24%)、沉脈(11.48%)、弦脈(8.91%)，提示滑脈、弱脈、沉脈、弦脈亦多見(jiàn)于貧血性疾病；其他脈象則不常見(jiàn)。

6.2 貧血性疾病單純脈象與外周血象的相關(guān)性

545例單純脈象中，排除分布比例極低的平脈、浮脈、濡脈及分布缺如的結(jié)脈、代脈、促脈，重點(diǎn)分析沉脈、遲脈、數(shù)脈、細(xì)脈、緩脈、弱脈、滑脈、澀脈、弦脈9種脈象516例，研究單純脈象與外周血象的相關(guān)性。結(jié)果表明：血紅蛋白含量與細(xì)脈發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān), 平均紅細(xì)胞體積與滑脈發(fā)生率呈顯著正相關(guān), 白細(xì)胞計(jì)數(shù)與沉脈發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 貧血性疾病單純脈象與外周血象的相關(guān)系數(shù)(r)

6.3 貧血性疾病單純脈象與外周骨髓象的相關(guān)性

545例單純脈象中，排除分布比例極低的平脈、浮脈、濡脈及分布缺如的結(jié)脈、代脈、促脈，重點(diǎn)分析沉脈、遲脈、數(shù)脈、細(xì)脈、緩脈、弱脈、滑脈、澀脈、弦脈9種脈象516例，研究單純脈象與外周骨髓象的相關(guān)性。結(jié)果表明：骨髓增生減低與沉脈、弱脈發(fā)生率顯著正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 貧血性疾病單純脈象與外周骨髓象的相關(guān)系數(shù)(r)

7 討 論

7.1 貧血性疾病脈象與血象的相關(guān)性探討

從西醫(yī)學(xué)角度而言，動(dòng)脈隨著心臟的舒縮而舒縮，常用來(lái)診脈的橈動(dòng)脈也是如此。脈管中的血液在脈搏的發(fā)生過(guò)程中實(shí)際起到了媒介的作用，而血液中的血細(xì)胞對(duì)脈搏的產(chǎn)生也有一定的影響。

本研究結(jié)果表明：血紅蛋白含量與細(xì)脈發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān)，提示在一定的范圍內(nèi)，血紅蛋白含量下降程度越低，細(xì)脈發(fā)生的幾率就越高。當(dāng)發(fā)生貧血時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)目減少，假設(shè)在沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞流體力學(xué)和“假性貧血”異常改變的前提下，血容量會(huì)隨著紅細(xì)胞數(shù)目減少而減少，血容量不足則血管充盈度降低，造成脈管“細(xì)小”，出現(xiàn)脈象學(xué)中的細(xì)脈。而紅細(xì)胞數(shù)目與血紅蛋白含量在一般貧血性疾病中呈正相關(guān)，此說(shuō)明在一定的范圍內(nèi)，血紅蛋白含量與細(xì)脈呈正相關(guān)。本研究中，多數(shù)貧血性疾病細(xì)脈多見(jiàn)，從脈象學(xué)上可反映其有效血容量不足的一面；然而，細(xì)脈在IDA、MA中比例最高，其原因單從血容量不足來(lái)解釋似乎過(guò)于淺顯，還有待于相關(guān)交叉學(xué)科介入研究。

本研究表明：平均紅細(xì)胞體積與滑脈發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示在一定的范圍內(nèi)，平均紅細(xì)胞體積越大，滑脈的發(fā)生的幾率就越高。平均紅細(xì)胞體積是反映紅細(xì)胞大小的參數(shù)，當(dāng)MCV值越大，RBC體積越大。由于紅細(xì)胞數(shù)目在全血細(xì)胞有形成分中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，其壓積為40%～50%，而白細(xì)胞和血小板壓積共約占1%[3]，因此，紅細(xì)胞的多少、體積的大小對(duì)紅細(xì)胞壓積的影響較大。當(dāng)血漿容量、血紅蛋白含量在一個(gè)特定的范圍內(nèi)時(shí)，RBC體積越大則紅細(xì)胞壓積就越大，血管內(nèi)的細(xì)胞成分相對(duì)比較“充實(shí)”，這種血液在脈管內(nèi)流動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的作用力外在表現(xiàn)為脈象時(shí)，更多地可能是“充實(shí)”“滑利”的應(yīng)指感，這可能是大細(xì)胞性貧血更多出現(xiàn)滑脈的原因之一。本研究結(jié)果顯示：滑脈在MA、HA中比例最高。MA系大細(xì)胞性貧血，其平均紅細(xì)胞體積明顯增高，與滑脈發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，符合本研究結(jié)論。但是也有例外情況，如：HA的平均紅細(xì)胞體積值一般不高，其滑脈所占比例較高；MDS-RA的平均紅細(xì)胞體積值一般較高，其滑脈所占比例不大。原因分析如下。HA雖然平均紅細(xì)胞體積一般不高，但是由于多種原因紅細(xì)胞本身脆性明顯增加，當(dāng)發(fā)生溶血、有大量的紅細(xì)胞破壞時(shí)，這種破壞可能造成了兩方面的后果：其一，從血流動(dòng)力學(xué)來(lái)看，紅細(xì)胞過(guò)較早凋亡、破壞，在造血補(bǔ)給不足的情況下，血液中的紅細(xì)胞急劇減少，客觀上可能造成了外周血液循環(huán)阻力降低，血液在脈管內(nèi)流暢度增加，在具體脈診上則較其他脈象更為“滑利”；其二，從細(xì)胞流體力學(xué)角度來(lái)看，紅細(xì)胞在血液分層流動(dòng)中處在中軸，其長(zhǎng)軸與血管縱軸平行，紅細(xì)胞移動(dòng)時(shí)發(fā)生的旋轉(zhuǎn)及紅細(xì)胞相互間的撞擊都很少[3]，若HA紅細(xì)胞脆性增加，其變形能力必然減弱，切率就也會(huì)減低，紅細(xì)胞易于聚集，當(dāng)紅細(xì)胞移動(dòng)時(shí)，其發(fā)生的旋轉(zhuǎn)及相互間的撞擊就相對(duì)較多，這種作用力體現(xiàn)在脈象上可能具有“充實(shí)”的一面。以上可能是HA平均紅細(xì)胞體積值不高，卻多見(jiàn)滑脈的原因之一。MDS-RA雖然系大細(xì)胞性貧血，但平均紅細(xì)胞體積一般不如MA高，加之MDS主要發(fā)病群體為老年患者，其動(dòng)脈血管或存在輕重不同的硬化，導(dǎo)致血管本身彈性差、緊張度高，抵消了大細(xì)胞在在脈管內(nèi)流動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的作用力，故滑脈發(fā)生率不高，弦細(xì)脈卻較高；另外，60歲以上的高齡者多因纖維蛋白原增高導(dǎo)致紅細(xì)胞沉降率增快，可能會(huì)影響細(xì)胞流體力學(xué)的某些改變，繼而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的一些變化，這可能是MDS滑脈發(fā)生率不高的又一原因。

本研究表明：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與沉脈發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示在一定范圍內(nèi)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，沉脈的發(fā)生的幾率就越高。本研究結(jié)果顯示：沉脈在AA中比例最高，而白細(xì)胞減少在AA中的發(fā)生率較其他貧血性疾病高，故AA符合白細(xì)胞計(jì)數(shù)與沉脈發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)的研究結(jié)論。由于正常人安靜時(shí)，每立方毫米血液中白細(xì)胞總數(shù)為6 000～9 000個(gè)，不超過(guò)紅細(xì)胞壓積的0.9%[3]，因此，從血流動(dòng)力學(xué)角度看，白細(xì)胞在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)管壁所產(chǎn)生的作用力不如紅細(xì)胞大，換句話(huà)而言，白細(xì)胞對(duì)脈搏或脈象的變化在動(dòng)力學(xué)方面的影響極小。那么，白細(xì)胞是如何影響脈象的行程呢？其原因可能與血管內(nèi)的細(xì)胞黏附分子存在某種關(guān)聯(lián)。細(xì)胞流體力學(xué)研究表明：細(xì)胞黏附分子是細(xì)胞之間相互作用的重要調(diào)節(jié)者，不同黏附分子在黏附的不同階段起作用，以一定的順序形式形成一種被稱(chēng)為白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附的級(jí)聯(lián)，而流體的切應(yīng)力直接影響白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附[3]。由此推測(cè)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可能會(huì)影響白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附的級(jí)聯(lián)，繼而導(dǎo)致流體切應(yīng)力的改變，進(jìn)而影響脈搏或脈象變化。

7.2 貧血性疾病脈象與骨髓象的相關(guān)性探討

骨髓不但有造血功能，而且還具有防御功能、免疫功能。骨髓中含有未分化的間充質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等[4]。骨髓的功能或其細(xì)胞構(gòu)成可能在血液形成、血液循環(huán)等系統(tǒng)直接或間接地發(fā)揮某種作用。因此，探尋貧血性疾病脈象和骨髓象的相關(guān)性，有利于拓展宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的新思路。

本研究表明：骨髓增生減低與沉脈、弱脈發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，提示在特定的條件下，骨髓增生減低越多，沉脈、弱脈發(fā)生發(fā)生率相對(duì)就越高。本研究脈象分布情況顯示：沉脈在AA中分布比例最高。而AA的骨髓增生程度一般是減低或重度的，故AA的骨髓增生特點(diǎn)與脈象特點(diǎn)印證了本研究結(jié)論。AA系骨髓衰竭性疾病，其骨髓增生低下與沉脈、弱脈發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，可能與骨髓間充質(zhì)細(xì)胞有關(guān)。骨髓間充質(zhì)細(xì)胞(BMSCs)是一種成體干細(xì)胞，廣泛存在于骨髓、外周血、脂肪等多種組織內(nèi)，具有較強(qiáng)的自我復(fù)制和不斷增殖的能力，在特定條件下可以分化為骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和類(lèi)心肌細(xì)胞等多種組織細(xì)胞[5]。目前，國(guó)內(nèi)、外許多研究[6]均表明：AA的BMSCs較正常BMSCs存在差異，與正常來(lái)源的BMSCs相比，AA的BMSCs增殖能力較弱。有研究[7]表明：BMSCs可分化為心肌細(xì)胞或與宿主心肌細(xì)胞融合，參與宿主心肌的同步收縮，提高局部室壁運(yùn)動(dòng)能力，改善心功能；BMSCs可分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與血管壁的組成；BMSCs可分泌促血管生成因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，促進(jìn)血管生成，增加心肌灌注，阻止細(xì)胞凋亡，減少膠原沉積，抑制梗死心肌纖維化，減少不利的心室重構(gòu)?，F(xiàn)代血流動(dòng)力學(xué)研究[8]表明：心輸出血量減少導(dǎo)致血壓降低、血管內(nèi)壓力減小、血容量不足是沉脈形成的主要成因。此外，左心室舒縮功能減退導(dǎo)致心輸出量降低是產(chǎn)生弱脈的重要原因之一[9]。綜上所述，骨髓對(duì)沉脈、弱脈形成的影響可能與BMSCs有關(guān)。

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