王麗芳，王麗麗，王瑩，畢磊

（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院綜合病區(qū)，北京 102308）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆為特征[1]，臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等。與肺部對有害物質(zhì)（氣體、顆粒等）的炎性反應(yīng)有關(guān)，一半以上的患者有長期煙霧和粉塵接觸史[2]。煤工塵肺是危害人類健康的職業(yè)病，它的特點(diǎn)是肺進(jìn)行性纖維化，往往并發(fā)慢性阻塞性肺病[3]。煤工塵肺合并慢阻肺無特效治療手段，經(jīng)治療可以延緩疾病的進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年6月在國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院住院的煤工塵肺合并COPD患者164例，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，均為男性，年齡54～82歲，平均（69.82±7.56）歲。將患者按字母表法平均分為觀察組與對照組，各82例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。塵肺的診斷按照GBZ70—2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4]。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）[5]。

1.2 研究方法 對照組給予低流量吸氧、茶堿平喘、糜蛋白酶霧化吸入、氨溴素祛痰以及中藥羚羊清肺丸治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球）；先由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員呼吸功能訓(xùn)練的重要性和方法及注意事項(xiàng)。時間為6個月，治療前后進(jìn)行肺功能檢測、CTA評分、生活質(zhì)量評分測定。

1.3 呼吸功能訓(xùn)練方法

1.3.1 縮唇呼吸 患者取坐姿，腰板挺直，雙手放在膝上，盡量使舌尖靠近下頜牙內(nèi)側(cè)，舌體靠近軟硬腭交界處，呼氣流量阻力增大，緊縮口唇呈“吹口哨”狀。用鼻孔吸氣，因鼻腔黏膜對所過空氣有過濾、濕潤、加溫等作用，可以降低對咽喉、氣道的刺激[6]。每次吸氣后要略屏氣再呼氣，呼氣時要保持上述口舌位置不變，要慢慢將氣體緩緩吹出，呼氣時間5～7 s，然后再吸氣進(jìn)行下一個循環(huán)。吸氣和呼氣時間比為1∶1.5～2。按照上面的方法，每天鍛煉2次，早晚各1次，每次15 min左右，熟練后，根據(jù)患者的自身情況，逐漸增加練習(xí)的時間和頻率，從而降低呼吸頻率，成為一種呼吸習(xí)慣。訓(xùn)練中要觀察患者耐受性，特別是老年患者，在訓(xùn)練中有咳嗽等情況應(yīng)暫停，觀測脈搏，保持脈搏不超過110次/min。

1.3.2 腹式呼吸 腹式呼吸是深度呼吸，隨著吸氣、呼氣運(yùn)動，橫膈膜上下移動，膈肌的活動度增大，從而減少了無效腔、肺泡通氣量增加，氣體重新分布，氧含量增加，呼吸能量下降，緩解氣短癥狀[7]。訓(xùn)練前，囑患者適量飲水，排空大小便。方法：患者站立、兩腳略分開，患者情況差的可取坐位或仰臥位，全身肌肉放松。經(jīng)鼻孔做深呼吸，一手置于胸部另一手置于腹部，吸氣時盡力使腹部隆起，而胸部盡量保持不動，用手感受胸腹部的運(yùn)動，呼氣時用力盡量使腹部內(nèi)陷，以固定節(jié)奏循環(huán)往復(fù)，細(xì)心體會腹部的起伏。呼吸時不要緊張，盡力放松，熟練之后就可以將手拿開。每分鐘5次即可，2次/天，10～15 min/次，連續(xù)6個月。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者訓(xùn)練給予跟蹤監(jiān)督指導(dǎo)。

1.3.3 吹氣球 吹氣球是深呼吸練習(xí)，有助于訓(xùn)練肺功能，保護(hù)肺細(xì)胞和支氣管彈性，增強(qiáng)肺功能，防治肺病[8]。方法：用10mL注射器針管與氣球相連扎緊，先經(jīng)鼻深吸口氣然后張嘴對著針管大口吹氣，吹氣量約800 ml，以感覺無明顯憋氣為宜，每次吹5遍左右，以心率比平靜時增加＜25次/分，呼吸頻率＜6次/分為宜，早晚各鍛煉1次，以后根據(jù)自身情況，逐步加大吹氣量及吹氣次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用意大利COSMED公司生產(chǎn)的Qvark PFT-1型肺功能檢測儀測定第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV)等肺功能指標(biāo)。慢性阻塞性肺病評估測試（CAT）[9]包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、耐受力、日常運(yùn)動共8項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)。患者對每個項(xiàng)目做出相應(yīng)評分（0～5），8項(xiàng)分相加，總分為0～10分為COPD“輕微影響”，11～20為“中等影響”，21～30分為“嚴(yán)重影響”，31～40分為“非常嚴(yán)重影響”。生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：采用圣喬治呼吸調(diào)查表（SGRQ）評分，對患者癥狀、活動受限、疾病影響進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后兩組肺功能指標(biāo)均增加（P＜0.05），觀察組肺功能指標(biāo)高于對照組（P＜0.01），見表1；治療后兩組生活質(zhì)量評分均降低（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量評分低于對照組（P＜0.01），見表2；治療后兩組CTA評分均降低（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量CTA評分低于對照組（P＜0.01），見表3。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Before and after treatment of lungfunction comparison±s)

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Before and after treatment of lungfunction comparison±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.01

對照組（n=82）2.1±0.4 2.3±0.5 3.2±0.4 3.8±0.6 3.9±0.6 4.2±0.7項(xiàng)目 時間FEV1 FVC MVV治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=82）2.1±0.5 2.9±0.6a 3.3±0.6 4.4±0.8a 3.9±0.5 4.7±0.9a

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（x±s）Table 2 Before and after treatment of quality of life comparison±s)

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（x±s）Table 2 Before and after treatment of quality of life comparison±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.01

項(xiàng)目 時間癥狀活動受限疾病影響對照組（n=82）22.8±1.2 14.7±1.3 34.4±2.3 20.8±2.5 16.5±1.8 10.4±1.6治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=82）22.7±2.0 8.5±1.5a 34.2±2.5 13.6±1.6a 16.4±1.7 5.9±1.4a

表3 兩組治療前后CTA評分比較±s）Table 3 Before and after treatment of CTAscore comparison±s)

表3 兩組治療前后CTA評分比較±s）Table 3 Before and after treatment of CTAscore comparison±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.01

對照組（n=82）17.2±1.0 12.5±0.7 5.2±0.6 3.5±0.8 22.8±1.2 15.2±1.5項(xiàng)目 時間主觀指標(biāo)耐受力總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=82）17.2±1.0 8.5±0.7a 5.2±0.6 2.1±0.5a 22.3±1.4 10.2±1.0

3 討論

近年來職業(yè)病的發(fā)病率呈現(xiàn)先降后升的狀況。90年代初逐步下降，1997年后又呈反彈趨勢，其中塵肺檢出率顯著回升[11]。塵肺病是我國較為嚴(yán)重的職業(yè)病[12]，絕大多數(shù)患者分布于工廠企業(yè)。2015的職業(yè)病病例中，塵肺病占總數(shù)的89.77%。如果不加以干預(yù)，我國塵肺病患者將累計(jì)達(dá)到60萬人，可見塵肺的防治工作依然嚴(yán)峻，塵肺防治依然是職業(yè)衛(wèi)生的工作重點(diǎn)。隨著塵肺病的發(fā)生發(fā)展，患者肺功能將逐步受到影響，加之人口老齡化出現(xiàn)，身體機(jī)能逐漸下降，各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也將明顯增加，慢阻肺就是塵肺的一種常見合并癥[13]。慢性阻塞肺的特征在于由有害顆粒和氣體的異常肺部炎癥引起的不完全可逆的氣流受限，進(jìn)行性和破壞性發(fā)展［14］。如何治療塵肺合并慢阻肺，一直是臨床討論的熱點(diǎn)問題。呼吸訓(xùn)練經(jīng)濟(jì)、有效，無任何不良作用，塵肺合并慢阻肺在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)呼吸功能訓(xùn)練，明顯改善患者呼吸功能及不適癥狀，降低CTA評分，提高患者生活質(zhì)量。故針對塵肺合并慢阻肺患者，在目前無根治可能的情況下，呼吸訓(xùn)練可延緩疾病進(jìn)展，延長生命[15]。但本組試驗(yàn)對患者文化程度、性格、愛好以及精神心理狀態(tài)等因素未能涉及。對試驗(yàn)對象的年齡、病情程度及伴隨疾病等因素缺乏分層及相關(guān)性分析，要求我們在工作中應(yīng)堅(jiān)持呼吸訓(xùn)練個體化，針對不同個體制定不同訓(xùn)練強(qiáng)度、練習(xí)時間、運(yùn)動幅度，并定期進(jìn)行評價(jià)，不斷改進(jìn)和調(diào)整。另外需增加樣本量及觀察時間進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)論。

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