吳曉蘭，鄭高明

（成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

近年來，隨著二胎政策的放開以及前些年剖宮產(chǎn)率的居高不下，發(fā)生兇險性前置胎盤［1］（即前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤位于切口處）的孕婦越來越多，而其發(fā)生胎盤植入［2］的危險為 50%［3］。而胎盤植入的發(fā)生在目前的背景下有增加的趨勢,其臨床癥狀隱匿,多數(shù)產(chǎn)前不易診斷,往往在胎兒娩出后胎盤植入部分不能完全自行剝離,其殘留的胎盤組織可引發(fā)子宮創(chuàng)面出血帶來的產(chǎn)后出血、感染甚至彌漫性血管內(nèi)凝血而危及產(chǎn)婦生命,需緊急切除子宮。而其確診多依賴術(shù)中證實及術(shù)后的病理檢查，達不到早診斷，早預(yù)防的目的。目前雖有超聲檢查，但由于技術(shù)設(shè)備的局限性，對胎盤后的血流情況顯示欠佳,特別是子宮后壁的胎盤，另外，不同水平的超聲醫(yī)生診斷結(jié)論有所差別；目前的MRI檢查,有較高的組織分辨率以及多層掃描的特點，有助于清楚顯示侵犯子宮肌層及周圍組織的情況,但由于增強造影劑的安全性存在爭議，我們只能用平掃，這樣就降低了MRI檢查的準確性。我們擬探索一種新的檢測方法預(yù)測其與兇險性前置胎盤胎盤植入類型［4］的關(guān)系。該研究群選擇2015年8月～2016年7月，在成都市第五人民醫(yī)院8例術(shù)前超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者常規(guī)行術(shù)前1～3天血HCG的檢測，術(shù)后檢測1～4周血HCG值。術(shù)后進行常規(guī)病理檢查判斷胎盤植入的類型?？偨Y(jié)胎盤植入的類型與血HCG值，血HCG恢復(fù)時間的關(guān)系，以期進行臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2016年7月成都市第五人民醫(yī)院8例術(shù)前超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者。年齡21～38歲，孕周29～36周，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血1 500～4 000 ml。2例術(shù)中行子宮切除術(shù)，見表1。

表1 兇險性前置胎盤合并胎盤植入8例患者臨床資料Table 1 Dangerous placenta previa complicated with placentaimplantation in 8 cases of patients with clinical data

1.2 檢測步驟

1.2.1 手術(shù)前處理：超聲診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者常規(guī)行術(shù)前1～3天任選1天行血HCG值的檢測。血β-HCG值檢測由2臺儀器完成分別為羅氏cobase601電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及西門子ADVIA centaur XP化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.2.2 手術(shù)中處理：手術(shù)醫(yī)生判斷胎盤植入的類型。

1.2.3 手術(shù)后處理：術(shù)后檢測術(shù)后1天，1～4周血HCG值。術(shù)后進行常規(guī)病理檢查判斷胎盤植入的類型。

1.3 分組 ①a1組（手術(shù)醫(yī)生判斷）：部分性胎盤植入；②a2組（手術(shù)醫(yī)生判斷）：完全性胎盤植入；③b1組（病理醫(yī)生判斷）：胎盤粘連型,胎盤絨毛附著于子宮肌層表面，沒有侵入肌層；④b2組（病理醫(yī)生判斷）：胎盤植入型,胎盤絨毛入侵子宮肌層深部，但未達到漿膜層；⑤b3組（病理醫(yī)生判斷）：胎盤穿透型,胎盤絨毛入侵子宮肌層深部達子宮的漿膜層，或者穿透漿膜層，達到膀胱或直腸漿膜層甚至穿透肌層到黏膜層。

2 結(jié)果

手術(shù)醫(yī)生術(shù)中判斷為完全性胎盤植入1例，8例患者術(shù)前行血HCG檢測。3例（例5、例7、例8）患者術(shù)前血HCG值偏高，術(shù)后血HCG恢復(fù)時間慢。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生判斷胎盤植入類型為a2組1例（例5），胎盤植入類型為a1組2例（例7、例8）；術(shù)后病理醫(yī)生判斷3例（例5、例7、例8）胎盤植入類型為b3組[穿透性胎盤（植入更深者）]。5例（例1、例2、例3、例4、例6）患者術(shù)前血HCG值偏低，術(shù)后血HCG恢復(fù)時間快。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生判斷胎盤植入類型均為a1組（部分性胎盤植入）1例（例1）；術(shù)后病理醫(yī)生判斷胎盤植入類型b2組4例（例2、例3、例4、例6）。2例（例5、例8）因術(shù)中出血過多難以控制行子宮切除術(shù)，見表2。

3 討論

3.1 植入型兇險性前置胎盤的發(fā)病原因目前還沒有明確的研究，可能與剖宮產(chǎn)后子宮切口形成瘢痕形成，并根據(jù)切口的愈合程度導(dǎo)致子宮內(nèi)膜有不同程度的損傷。再次妊娠時，如果胎盤附著于子宮下段切口瘢痕處，胎盤便不會隨子宮體、子宮峽部的增長伸展而向上延伸，而向瘢痕深處生長發(fā)生胎盤植入［5］。導(dǎo)致植入型兇險性前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)時，發(fā)生產(chǎn)后出血的機率會增加，有可能對患者的生育功能造成傷害［6］。

3.2 目前，兇險性前置胎盤的患者只有采用剖宮產(chǎn)手術(shù)來終止妊娠。然而，由于前次剖宮產(chǎn)瘢痕，子宮下段有較多新生血管，且子宮下段肌肉收縮力明顯差于子宮體部，植入胎盤難以自行剝離，創(chuàng)面的血竇閉合不佳，常常會發(fā)生災(zāi)難性的大出血［7-8］，大多數(shù)患者術(shù)中出血量可超過3 000 ml，甚至會超過10 000 ml［9］，嚴重威脅產(chǎn)婦生命。以往，我們?yōu)閾尵犬a(chǎn)婦生命，不得已而行子宮切除術(shù)［10］?，F(xiàn)在，隨著患者需求的增加，對生活質(zhì)量及再次妊娠的需求越來越大。如果產(chǎn)婦永久地喪失子宮，失去生育能力，將給患者帶來巨大的身心傷害，也不易被患者及家屬接受。

3.3 目前還沒有預(yù)側(cè)兇險性前置胎盤準確有效的生化指標，但鄒曉琴等[11]發(fā)現(xiàn)有部分胎盤植入孕婦血清甲胎蛋白（AFP）值較正常孕婦明顯升高，但由于AFP的低特異度，所以目前其僅作為一種備選方法。血HCG即人絨毛膜促性腺激素是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白。而β亞基的結(jié)構(gòu)各不相似。β-HCG測定更能反映胎盤滋養(yǎng)細胞活性。本文所報道的均為血β-HCG的檢測。而血β-HCG值越高，說明胎盤滋養(yǎng)細胞活性越高。目前國內(nèi)外對于相關(guān)的超聲檢查［12］，雖在產(chǎn)前能一定程度診斷胎盤植入，但由于技術(shù)及設(shè)備的局限性，其誤診率較高。對于孕婦血β-HCG與胎盤植入類型的關(guān)系，國內(nèi)外顯有報道，且影響因子較低。血清β-HCG在妊娠晚期主要由胎盤合成,若胎盤植入子宮肌層，其檢測值相應(yīng)增加。近年來兇險性前置胎盤并胎盤植入的患者越來越多。本文針對上述問題提供了一種檢測方法，判斷不同類型胎盤植入患者的血β-HCG值，以期在產(chǎn)前對胎盤植入類型進行正確的判斷，對下一步的臨床診療提供理論指導(dǎo)，以期降低孕產(chǎn)婦及新生兒的病死率。但由于資料樣本量不大，存在一定不足之處，但血β-HCG檢測是許多綜合醫(yī)院較常規(guī)的檢測項目，實施檢測容易，當存在胎盤植入時，可以結(jié)合超聲檢查以提高產(chǎn)前診斷的正確率。

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