白文偉,劉小勇,朱 敏

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,云南 昆明,650101)

法洛四聯(lián)癥(TOF)是一種復(fù)雜的發(fā)紺型先天性心血管畸形，有4種典型的病理改變，在先天性心臟病中占到12%～14%,TOF自然預(yù)后差，手術(shù)是治療法洛四聯(lián)征的主要手段。根治手術(shù)適用于左心室舒張末容積指數(shù)≥30 mL/m2,McGoon比值≥1.2者，因此臨床上需要準確測量左心室容積、左右肺動脈直徑和降主動脈直徑[1]。精確的影像學(xué)資料對于明確手術(shù)指征、手術(shù)方案以及評估圍術(shù)期風(fēng)險,TOF首選的檢測及篩查方法是超聲心動圖[2]。本研究中，作者對已確診為法洛四聯(lián)癥的52例患者分別進行超聲心動圖和256排CT心血管造影，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年4月—2015年8月在本院就診并確診為法洛四聯(lián)癥的52例患者，男30例，女22例; 年齡(3.1±2.2)歲; 患兒有不同程度的發(fā)育遲緩，有發(fā)紺癥狀; 聽診有收縮期雜音，所有患兒經(jīng)手術(shù)確定是法洛四聯(lián)癥。已經(jīng)取得所有患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 超聲心動圖檢查

使用飛利浦公司IE33彩色多普勒超聲心動圖儀,S4探頭，探頭頻率3.5～5.5 MHz。檢查時，令患者呈左側(cè)臥位或仰臥位，行胸骨旁左心室長軸切面、心尖四腔切面、大動脈短軸位、心尖五腔、胸骨上窩主動脈長軸等標(biāo)準切面掃描了解心內(nèi)畸形情況，對復(fù)雜心臟畸形可行任意切面掃描[3]。

1.3 256排極速CT檢查

采用Philips公司256層極速CT及工作站，使用雙筒高壓注射器注射非離子造影劑碘普羅胺，注射劑量控制在1.5～2.0 mL/kg,速度控制在1.2～2.5 mL/s; 注意在檢查前所有患兒都應(yīng)該進行碘過敏試驗，低于5歲且合作能力差的非過敏患兒，可以由專業(yè)麻醉師使用水合氯醛肛注按照0.5～1.0 mL/kg進行麻醉，麻醉中及麻醉后要密切監(jiān)測患兒狀態(tài)，在情況穩(wěn)定且安全后方可進行掃描。注射后，可以與注射造影劑相同的速率注射生理鹽水5～30 mL減輕高濃度造影劑干擾。如果患兒可以配合屏氣，心率不高于120 次/min,使用心電門控掃描模式，管電壓是80～120 kV,管電流是200～800 mAs,層厚0.9 mm,層間距0.45 mm,球管轉(zhuǎn)速控制在270 ms/周; 否則使用非心電門控掃描模式，管電壓是80～120 kV,管電流是50～100 mAs,螺距是0.99,掃描1～2 s。掃描范圍從膈面下3～5 cm 至肺尖水平，如果懷疑降主動脈異常、肺靜脈異位引流者應(yīng)該增加掃描范圍。完成原始掃描后，將采集的原始數(shù)據(jù)傳送至Philips工作站進行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重組(CPR)圖像處理。

1.4 觀察指標(biāo)

查閱相關(guān)臨床資料，記錄手術(shù)中測量的室間隔缺損大小、肺動脈狹窄情況、降主動脈直徑、左心室舒張末容積，在分別做完心臟超聲、256排極速CT檢查后觀察上面各項指標(biāo)，計算左心室舒張末容積指數(shù)、McGoon比值，明確冠狀動脈畸形情況、側(cè)支循環(huán)、是否有動脈導(dǎo)管未閉、主動脈弓發(fā)育是否異常等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 256排CT心血管造影與超聲心動圖檢出率比較

256排CT心血管造影確診率為94.23%,超聲心動圖的確診率為90.38%,二者聯(lián)合確診率為98.08%。見表1。

表1 256排CT心血管造影與超聲心動圖檢出率比較

2.2 256層CT、TTE診斷結(jié)果和術(shù)中測量數(shù)據(jù)比較

52例患者術(shù)中共發(fā)現(xiàn)113處畸形，超聲心動圖共發(fā)現(xiàn)103處,256層CT共發(fā)現(xiàn)109處。心臟部分畸形超聲心動圖發(fā)現(xiàn)67處,256層CT發(fā)現(xiàn)64處，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07); 心血管連接處畸形超聲心動圖發(fā)現(xiàn)8處,256層CT發(fā)現(xiàn)8處，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07); 心外大血管畸形超聲心動圖發(fā)現(xiàn)30處,256層CT發(fā)現(xiàn)33處，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)。見表2。

表2 256 層CT、TTE 診斷結(jié)果和術(shù)中測量數(shù)據(jù)比較

3 討 論

法洛四聯(lián)癥是胚胎發(fā)育時期心臟及大血管的形成障礙導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)異?；虺錾笤緫?yīng)該自動關(guān)閉的通道沒有閉合而導(dǎo)致的心臟病[4]。本病的主要治療方法是手術(shù)治療，術(shù)前明確患兒心臟大血管的結(jié)構(gòu)和功能變化十分重要，目前診斷主要使用的影像學(xué)方法是超聲心動圖[5],而CT可以作為輔助檢查手段。

256層CT診斷優(yōu)勢:256 層CT的掃描速度快，成像質(zhì)量高，掃描時間短，空間分辨率高，后期與處理技術(shù)強，掃描成功率明顯升高[6]。與64 層MSCT 掃描相比，速度明顯提高，分辨率加強，是目前速度最快的CT。張琳焓等[7]對69例法洛四聯(lián)癥患者進行256 層CT掃描診出率高達94.5%,本研究中的52例患兒經(jīng)256層CT掃描的圖像清晰，可以滿足診斷要求，檢出率高達94.23%。漏診原因分析:在診斷心臟畸形和心臟大血管連接處畸形時,256 層CT與超聲心動圖都顯示良好，檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因是CT斷面靜態(tài)成像和高濃度的對比劑偽影，導(dǎo)致無法準確判斷直徑<5 mm的房室間隔缺損。手術(shù)確診的室間隔缺損和房間隔缺損分別有3例和4例漏診，漏診患者缺損范圍直徑均<5 mm,可能是由于患兒年齡、心率及掃描方式引起; 對于1 例非心電門控掃描模式掃描結(jié)果陰性的患兒再次行心電門控掃描，結(jié)果仍不理想，分析原因是稀釋不夠，掃描延遲時間把握不當(dāng)，腔靜脈偽影大。

單純房室間隔缺損和瓣膜檢查首選超聲心動圖。256 層CT對心外大血管畸形的診斷檢出率雖然高于TTE,但對分流少的動脈導(dǎo)管診斷不敏感。對比之下超聲心動圖可以更好顯示動脈導(dǎo)管的形態(tài)、大小、位置，敏感發(fā)現(xiàn)異常管道的分流情況。此次TTE漏診2例房間隔缺損,2例室間隔缺損,3例主動脈狹窄,1例膈肌水平主動脈狹窄，可能是因為畸形處血流信號的紛雜、周圍組織及血管的干擾而漏診。超聲心動圖診斷近端肺動脈狹窄部位及程度價值高，但遠端肺動脈病變的診斷則比較局限[8]。

聯(lián)合檢查時二者可以相互補充，確診率明顯提高，達98.08%。漏診的1 例患者為室間隔缺損。手術(shù)數(shù)據(jù)顯示這例患兒存在多處室間隔缺損,1處在主動脈瓣下，缺損范圍為25 mm×25 mm,缺損擴至室間隔膜部; 1處為室間隔肌部缺損，缺損范圍是5 mm×5 mm[9]。由于缺損大小不一，加上某些既定思維的引導(dǎo)，缺損又處于比較隱秘的部位，由此降低了診斷率。針對這種狀況，有學(xué)者[10]提出可以行雙期掃描來提高可疑小的房室間隔缺損診斷率，方法是在注藥后35～45 s再進行掃描，降低腔靜脈高濃度影響。超聲心動圖聯(lián)合256排心血管造影在血液分流、反流的檢測中靈敏度高，有助于顯示小的房室間隔缺損。但是，不可為了追求檢出率而盲目使用，對于單純房室間隔缺損應(yīng)首選TTE檢查，避免不必要的輻射劑量。在發(fā)現(xiàn)心臟大血管連接部畸形中,CTA要優(yōu)于TTE,更加明確異位引流靜脈的數(shù)目、形態(tài)、位置等，可以起到定性、定位作用,CTA可以作為診斷肺靜脈病變的可靠手段?？傊?，超聲心動圖聯(lián)合256層CT檢查可以提高法洛四聯(lián)癥的診斷率，但是不可以隨意使用，如果僅使用一種就可以明確診斷，可以減少患者的輻射量。

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