熊 威，高 燦，張 瑩，辛科道

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004；3.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215123)

醫(yī)改事關(guān)民生福祉，也是民心所向。建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略下，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江調(diào)研時(shí)指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”，表明中央政府要把推進(jìn)醫(yī)改作為保障和改善民生的重要任務(wù)。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，旨在逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序。醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合、構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系的有效形式，也是推進(jìn)分級(jí)診療的重要舉措[1]。作為“承擔(dān)政府責(zé)任、體現(xiàn)政府意志”的大型公立醫(yī)院，必將作為改革試點(diǎn)的先鋒，探索適應(yīng)分級(jí)診療下的發(fā)展新模式。本文從蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的具體實(shí)際出發(fā)，總結(jié)了該院在分級(jí)診療中的經(jīng)驗(yàn)，旨在為公立醫(yī)院更好地落實(shí)分級(jí)診療提供有益的幫助。

1 分級(jí)診療與大型公立醫(yī)院定位

所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及診療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)疾病按特點(diǎn)來(lái)分類，常見病占80%，疑難病占10%，需特殊處理的疾病占10%，即80%的疾病可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決[2]。

在分級(jí)診療的體系中，大型公立醫(yī)院必須在堅(jiān)持社會(huì)公益性的前提下，找準(zhǔn)自身目標(biāo)定位，主要承擔(dān)起疑難復(fù)雜和危重癥疾病的診療任務(wù)、肩負(fù)起區(qū)域急救救援的重任，在學(xué)科方面做精、做強(qiáng)、做細(xì)，在收治水平上治疑、治偏、治難，通過(guò)傳、幫、帶、扶及信息化遠(yuǎn)程平臺(tái)，將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射到基層，提升基層的診治能力，保障分級(jí)診療的有效推進(jìn)。

2 分級(jí)診療下大型公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

根據(jù)《江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，“2016年江蘇省居民基層就診人次比2015年略有下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅占全省診療總量的29.13%”；但是，隨著分級(jí)診療的逐步推進(jìn)，基層服務(wù)能力將不斷提高，大型公立醫(yī)院必然面臨著新的挑戰(zhàn)。

2.1 門診患者減少，醫(yī)院收入受到影響

醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡性直接影響分級(jí)診療的實(shí)施[3]。分級(jí)診療是一種資源配置使用的狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，患者應(yīng)該能夠自主選擇就醫(yī)。各地開展分級(jí)診療的重要舉措之一是制定分級(jí)定價(jià)支付政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高，大型公立醫(yī)院報(bào)銷比例低，引導(dǎo)患者到基層。如浙江調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)拉開差距；青海根據(jù)醫(yī)療服務(wù)水平確定不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診比例，包括醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二次入院的限制等[4]。隨著分級(jí)定價(jià)產(chǎn)生作用，分級(jí)診療逐漸形成，基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，大型公立醫(yī)院日門急診量必將受到影響，甚至急劇下降，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院總收入的減少[5]。

2.2 競(jìng)爭(zhēng)壓力變大，技術(shù)要求水平變高

根據(jù)大型公立醫(yī)院的功能定位，主要針對(duì)急危重癥和疑難雜疾病的醫(yī)療服務(wù)，這些疾病本身對(duì)技術(shù)要求較高，更為特殊的是這些疾病的病源相對(duì)較少，還面臨著?？漆t(yī)院以及省級(jí)醫(yī)院的分流，病源數(shù)量的減少必將導(dǎo)致醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力變大。當(dāng)前，許多大型公立醫(yī)院的醫(yī)生都被常見病、慢性病患者所占用，醫(yī)生技術(shù)水平提升面臨問(wèn)題。分級(jí)診療模式下，縣域內(nèi)醫(yī)院將患者向上轉(zhuǎn)診時(shí)，一方面根據(jù)患者病情推薦醫(yī)院；另一方面由患者在其推薦的范圍內(nèi)自主選擇。此時(shí)，患者較可能選擇與其疾病對(duì)口、專業(yè)化水平更高的三級(jí)專科醫(yī)院治療，大醫(yī)院作為綜合醫(yī)院，其旗下的專科科室與三級(jí)?？漆t(yī)院相比，競(jìng)爭(zhēng)力相對(duì)較弱。所以，大型醫(yī)院只有通過(guò)技術(shù)的提升，才能獲得患者的信賴。

2.3 利益分配障礙，利益機(jī)制無(wú)法共聯(lián)

在補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，絕大部分公立醫(yī)院需要靠自身運(yùn)營(yíng)來(lái)支撐發(fā)展。構(gòu)建分級(jí)診療就意味著分流病人資源到基層，病人的流失與大型公立醫(yī)院的根本利益相沖突。大型公立醫(yī)院出于自身利益的考慮，在雙向轉(zhuǎn)診方面必然有所保留，導(dǎo)致下轉(zhuǎn)患者困難。當(dāng)前在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚未建立成熟的分工協(xié)作機(jī)制的背景下，分級(jí)診療模式的形成可謂無(wú)比艱難[6]，影響分級(jí)診療的落地。

2.4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理難度

在分級(jí)診療模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件將更加完善、服務(wù)將更加優(yōu)質(zhì)，基層醫(yī)生的福利待遇也將不斷改善。這種情況下，大醫(yī)院里面的部分醫(yī)務(wù)人員有了更好的選擇。在基層醫(yī)院工作風(fēng)險(xiǎn)小、壓力小、薪資待遇好；大醫(yī)院里面人才聚集、成長(zhǎng)空間有限，促使部分醫(yī)務(wù)人員涌入基層，憑其現(xiàn)有技術(shù)在基層醫(yī)院施展才華。另一方面，分級(jí)診療模式下，實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，盡管醫(yī)院會(huì)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的員工提出要求，但是在政策允許的前提下，大型公立醫(yī)院的一些骨干、招牌為了追求更好的福利和報(bào)酬，將部分精力花費(fèi)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是人的精力和時(shí)間都是有限的，可能會(huì)影響到他在自己醫(yī)院的工作，必將會(huì)給大型醫(yī)院管理帶來(lái)難題[7]。

3 分級(jí)診療的具體實(shí)踐

當(dāng)前，醫(yī)療資源過(guò)度集中于大型公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏，造成大型醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高，人滿為患[8]。隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到提升，緩解了大醫(yī)院的就診壓力。為此，大型公立醫(yī)院為了順應(yīng)新醫(yī)改要求，謀求自身發(fā)展，必須提前部署、早做準(zhǔn)備。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱蘇大附一院)是蘇南地區(qū)醫(yī)療指導(dǎo)中心、衛(wèi)生部首批三級(jí)甲等醫(yī)院，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委直屬的省級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院。作為蘇南地區(qū)的領(lǐng)頭羊，醫(yī)院為應(yīng)對(duì)分級(jí)診療的到來(lái)，在蘇州大市內(nèi)率先啟動(dòng)分級(jí)診療工作。

3.1 成立醫(yī)聯(lián)體，加強(qiáng)協(xié)同合作

為做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，醫(yī)院與周邊23家縣級(jí)醫(yī)院(昆山、張家港、常熟等地區(qū))簽訂合作協(xié)議，3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)成“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)院設(shè)立專項(xiàng)基金，搭建平臺(tái)，通過(guò)人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難病例綠色通道、科研平臺(tái)共享等方式，建立合作幫扶模式，加強(qiáng)與周邊醫(yī)院的合作，逐漸實(shí)現(xiàn)慢性病、輕微疾病的基層首診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療及蘇大附一院的區(qū)域覆蓋。同時(shí)，發(fā)揮好戰(zhàn)略合作醫(yī)院的功能，科學(xué)布局醫(yī)聯(lián)體，探討多種形式的醫(yī)院托管。

3.2 注重學(xué)科建設(shè)，建立區(qū)域中心

分級(jí)診療推行后，在差異化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付制度的引導(dǎo)下，大型公立醫(yī)院病源數(shù)量和結(jié)構(gòu)都將調(diào)整，醫(yī)院將主要面對(duì)急危重癥病人。大型公立醫(yī)院要積極打造一批全國(guó)、省知名技術(shù)，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展不僅能吸引病源、創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)附加值，而且能帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展、增強(qiáng)醫(yī)院影響力[9]。為科學(xué)推進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)院成功舉辦中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力論壇——蘇大附一院專場(chǎng)，關(guān)注“分級(jí)診療、?？平ㄔO(shè)，醫(yī)聯(lián)體利益分配機(jī)制”，在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)合作醫(yī)院之間的共同發(fā)展。醫(yī)院也進(jìn)一步明確自身定位，發(fā)揮區(qū)域診療中心優(yōu)勢(shì)，做好國(guó)家、省重點(diǎn)專科，國(guó)家胸痛、創(chuàng)傷和腦卒中、危重孕產(chǎn)婦救治四大中心工作，提升應(yīng)急救援能力及三級(jí)、四級(jí)手術(shù)技術(shù)水平。

3.3 實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，進(jìn)行造血幫扶

對(duì)口支援既是政治任務(wù)也是發(fā)展良機(jī)。醫(yī)院每周10余位副高以上醫(yī)師坐診醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)院，通過(guò)定期專家會(huì)診、緊密雙向轉(zhuǎn)診，每年轉(zhuǎn)診人數(shù)超過(guò)2.1萬(wàn)余人次。2017年，醫(yī)院派出63名醫(yī)師到“醫(yī)聯(lián)體”醫(yī)院開展對(duì)口支援工作，免費(fèi)接收醫(yī)院進(jìn)修人員30余人次，派出人員300多人次，累計(jì)服務(wù)天數(shù)28天。醫(yī)院以“造血性”幫扶為目標(biāo)，在基礎(chǔ)管理、診療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理工作等方面做好對(duì)口幫扶工作；同時(shí)，不斷細(xì)化對(duì)口支援的內(nèi)容、方式和義務(wù)，探索保障對(duì)口支援工作的長(zhǎng)效機(jī)制，將對(duì)口支援、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體有機(jī)地結(jié)合，使其協(xié)同發(fā)展、差異化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)共同進(jìn)步。

3.4 加強(qiáng)內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)特色發(fā)展

醫(yī)院在尋找新的發(fā)展點(diǎn)的同時(shí)，要不斷加強(qiáng)內(nèi)部管理，開源節(jié)流、降本節(jié)耗，在平均住院日、日間病房、快速康復(fù)方面下功夫，加快醫(yī)院周轉(zhuǎn)，提升運(yùn)行效率，在特色技術(shù)、疑難重癥、急診急救、中醫(yī)特色上下功夫，打造醫(yī)院品牌。此外，除了技術(shù)方面的差異，更加注重的是服務(wù)上的創(chuàng)新。公立醫(yī)院要嚴(yán)格按照國(guó)家、省市衛(wèi)計(jì)委“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”工作要求，認(rèn)真做好宣傳發(fā)動(dòng)和輿論引導(dǎo)；在預(yù)約掛號(hào)、臨床路徑、抗菌藥物、醫(yī)保費(fèi)用控制等各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)上重點(diǎn)推進(jìn)；在自助服務(wù)、掌上支付、“微導(dǎo)診、微志愿”、出院延伸服務(wù)等特色服務(wù)上重點(diǎn)突破；在區(qū)域內(nèi)整合大型公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)信息資源，以大醫(yī)院為中心建立信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療信息資源共享和遠(yuǎn)程會(huì)診、上下轉(zhuǎn)診等協(xié)同應(yīng)用，建立并完善患者就診信息共享平臺(tái)[10]；不斷調(diào)整、完善便民服務(wù)的內(nèi)容和措施，改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)信息化、自動(dòng)化、便捷化、優(yōu)質(zhì)化，用創(chuàng)新的、特色的服務(wù)提升醫(yī)院口碑。

4 下一步發(fā)展方向

蘇大附一院從凝練特色技術(shù)、做好對(duì)口支援、改善醫(yī)療服務(wù)、完善內(nèi)部管理4個(gè)方面出發(fā)，實(shí)現(xiàn)了差異發(fā)展和科學(xué)發(fā)展。近年，醫(yī)院的門急診量沒有顯著提升，但醫(yī)院三級(jí)、四級(jí)手術(shù)比重不斷提高，特色技術(shù)和新技術(shù)開展的項(xiàng)目明顯增加、平均住院日逐年降低、急診急救能力也不斷增強(qiáng)。尤其是醫(yī)院通過(guò)凝練特色、注重學(xué)科，連續(xù)兩年榮獲了國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)，?？品?wù)能力不斷提升。在今后的工作中，醫(yī)院將在已建成的戰(zhàn)略合作、緊密合作的醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)，進(jìn)一步完善醫(yī)院之間的信息共享、雙向轉(zhuǎn)診、資源互補(bǔ)等工作，同時(shí)重點(diǎn)落實(shí)、協(xié)調(diào)好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)快速康復(fù)、日間手術(shù)病人后續(xù)康復(fù)等，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率；利用醫(yī)院各級(jí)別臨床重點(diǎn)學(xué)(專)科及國(guó)家級(jí)腦卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷急救中心、孕產(chǎn)婦危重疑難救治中心，推進(jìn)和擴(kuò)展建立各種類型醫(yī)聯(lián)體包括?？坡?lián)盟，充分利用醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)服務(wù)一體化的分級(jí)診療格局建設(shè)，達(dá)到不斷改善醫(yī)療服務(wù)的目的；進(jìn)一步推進(jìn)建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體，形成利益共同體、責(zé)任共同體、服務(wù)共同體、管理共同體；進(jìn)一步加快、完善信息化平臺(tái)的建設(shè)，更好的服務(wù)于患者的雙向轉(zhuǎn)診、上下有序流動(dòng)，方便老百姓直接得到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)；不斷延伸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)服務(wù)中心的工作，提高社區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量；利用醫(yī)院完善的應(yīng)急救援體系、應(yīng)急救援綜合實(shí)力和醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，推進(jìn)提高各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療應(yīng)急能力建設(shè)，在不斷提升基層服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院能力提升，實(shí)現(xiàn)互惠多贏。