胡云衢,任海波，崔志茹

肺結(jié)核是嚴(yán)重威脅人類健康的呼吸道傳染性疾病，已構(gòu)成對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的威脅，并阻礙了人類的發(fā)展[1]。老年肺結(jié)核患者呈相對(duì)增多趨勢(shì)，臨床癥狀不典型，體征無特異性，胸部影像學(xué)上表現(xiàn)范圍廣泛，尤其是下肺野病變易與炎性反應(yīng)和其他病變相混淆，且易誤診及漏診[2]。另外，大多數(shù)老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，甚至存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下[3]。在結(jié)核病診斷中，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性被看作是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于結(jié)核桿菌培養(yǎng)要求高，受標(biāo)本中結(jié)核桿菌數(shù)量的影響，陽(yáng)性率低[4]。我國(guó)痰菌陰性肺結(jié)核占肺結(jié)核總數(shù)的70%左右[5]。因此，老年痰菌陰性患者臨床診斷及治療一直以來都是難點(diǎn)，尤其新疆地區(qū)多民族聚居，經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件相對(duì)落后，是結(jié)核病高發(fā)區(qū)之一，治療更為困難。本研究旨在探討電子支氣管鏡對(duì)老年痰菌陰性疑似肺結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013-04至2017-04在我院就醫(yī)，進(jìn)行至少3次以上清晨痰抗酸桿菌涂片檢查均為陰性結(jié)果的臨床診斷疑似肺結(jié)核患者, 年齡≥60歲,共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲老年結(jié)核病患者，包括由初治結(jié)核病和既往已經(jīng)患有結(jié)核病再次復(fù)發(fā)以及遷延不愈的復(fù)治和慢性結(jié)核病[6]。其中男38例，女22例；年齡60～87歲，平均(76.6±9.2)歲；維吾爾族36例，漢族24例。 (1)基礎(chǔ)疾?。?0例均合并有一種或一種以上基礎(chǔ)疾病，其中曾有明確肺結(jié)核病史及治療史6例，支氣管哮喘9例，慢性阻塞性肺疾病10例，慢性支氣管炎8例，支氣管擴(kuò)張8例，肺心病9例，肺間質(zhì)纖維化7例，2型糖尿病17例，慢性乙型病毒性肝炎6例，肝炎后硬肝化3例，矽肺病6例，慢性腎功能不全透析治療中4例，強(qiáng)直性脊柱炎2例，慢性白血病2例，肺癌放化療后3例。(2)臨床表現(xiàn)：咳嗽48例，咳痰42例，乏力10例，發(fā)熱盜汗12例，胸痛11例，咯血17例，氣促9例，納差9例。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 均接受1次或1次以上胸部X線片或肺部CT檢查。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、術(shù)前監(jiān)測(cè)、肝炎病毒系列及心電圖檢查，所有患者術(shù)前均進(jìn)行知情同意談話并簽署《支氣管檢查及活檢同意書》。

1.2.3 電子支氣管鏡檢查 采用Olympus BF-1T150型電子支氣管鏡，檢查前霧化吸入2%利多卡因局部麻醉，并給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，檢查時(shí)支氣管鏡均由鼻孔進(jìn)鏡，并于電子支氣管鏡下以2%利多卡因分次給藥(用量控制在25 ml以內(nèi))完成氣道內(nèi)麻醉，先檢查健側(cè)支氣管，后檢查患側(cè)。仔細(xì)觀察各肺段支氣管黏膜情況。在黏膜有明顯病變處行刷檢(涂片3張)、灌洗；如果鏡下黏膜病變不明顯，則在胸部CT所示病變的肺段支氣管刷片后灌洗；見新生物的行直視下活檢(取活檢標(biāo)本3～5塊)，活檢后行刷片、灌洗。灌洗：將支氣管鏡嵌入相應(yīng)肺段，使用生理鹽水15～20 ml經(jīng)支氣管鏡活檢孔灌入目標(biāo)肺段或病變部位，用支氣管鏡吸引至痰液收集器收集灌洗液，每例收集8～12 ml。灌洗液及時(shí)送檢驗(yàn)科進(jìn)行離心涂片及刷片查找抗酸桿菌。并將活檢鉗夾取組織標(biāo)本送病理檢查。

1.2.4 電子支氣管鏡鏡下分型及表現(xiàn) (1)炎性浸潤(rùn)型：黏膜充血水腫，易出血或是黏膜蒼白，粗糙，呈顆粒狀增厚；(2)干酪壞死型：黏膜充血水腫，表面覆蓋白色、黃白色或灰白色苔樣壞死物；(3)增殖型：增生的肉芽組織呈顆粒狀或菜花狀向管腔凸出，易出血；(4)潰瘍型：黏膜表面形成潰瘍，潰瘍底部有肉芽組織，有時(shí)潰瘍被一層黃白色干酪樣壞死物覆蓋；(5)瘢痕狹窄型：黏膜纖維性變，管腔狹窄[7]。

1.2.5 菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn) 菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線片表現(xiàn)；(2)抗結(jié)核治療有效；(3)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；(4) PPD(5 U)強(qiáng)陽(yáng)性, 血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；(5)痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；(6)肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；(7)支氣管肺泡灌洗液(BAL)檢出抗酸分枝桿菌；(8)支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。具備(1)～(6)項(xiàng)中3 項(xiàng)或(7)、(8)項(xiàng)中任何1項(xiàng)即可確診[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 行電子支氣管鏡術(shù)前禁食4 h，在完善術(shù)前基礎(chǔ)麻醉及相關(guān)準(zhǔn)備后，所有患者均在心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作，常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，檢查期間嚴(yán)密觀察患者體溫、指脈氧、癥狀和體征變化及治療前后作血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，以判斷療效及觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鏡檢結(jié)果及鏡下所見 炎性浸潤(rùn)型22例(36.67%)，干酪壞死型7例(11.67%)，增殖型13例(25%)，潰瘍型9例(15%)，瘢痕狹窄型9例(15%)。

2.2 病理及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 灌洗液陽(yáng)性32 例(53.33%)，刷檢陽(yáng)性37 例(61.67%)，活檢陽(yáng)性34例(28.33%)，其中活檢和刷檢均陽(yáng)性的有19例(31.67%)，灌洗陽(yáng)性率與刷檢陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.01，P=0.07)，刷檢聯(lián)合灌洗陽(yáng)性率高于刷檢或灌洗陽(yáng)性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為11.59和24.60，P均<0.05)。

3 討 論

肺結(jié)核為臨床上常見傳染性疾病，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)[9]。支氣管鏡診斷技術(shù)目前已被應(yīng)用于肺結(jié)核診斷中，尤其是氣管支氣管結(jié)核診療指南中支氣管鏡檢查已成為一項(xiàng)主要檢查手段[10]。本組60例均合并有一種或一種以上基礎(chǔ)疾病，患者免疫功能相對(duì)低下，屬于繼發(fā)結(jié)核感染高發(fā)人群，從檢查情況來看，除肺結(jié)核的好發(fā)部位兩肺上葉尖后段和下葉背段外，其他部位也常被累及。

痰菌陰性肺結(jié)核患者是潛在的傳染源，不容忽視。患者臨床癥狀往往不典型，且部分患者合并慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等長(zhǎng)期有咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)疾病，臨床診斷往往比較棘手。因缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，菌陰肺結(jié)核是結(jié)核病診斷中的難點(diǎn)[11]。支氣管鏡檢查成為重要手段，也為提高診斷的準(zhǔn)確率起到了不可替代的作用。支氣管鏡下所見支氣管結(jié)核表現(xiàn)與操作者臨床經(jīng)驗(yàn)密不可分，可在操作過程中依據(jù)肉眼進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性判斷，但有時(shí)往往會(huì)與炎性反應(yīng)、腫瘤等病變混淆，難以做出準(zhǔn)確判斷，因此活檢并不一定能夠獲得典型的結(jié)核病理結(jié)果。結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死[8]，抗酸染色可含有少量結(jié)核菌，是結(jié)核病典型的病理改變。同時(shí)配合刷檢、灌洗、術(shù)后痰檢等方法可提高診斷的陽(yáng)性率。本研究60例經(jīng)電子支氣管鏡活檢、刷片、灌洗，經(jīng)病理及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，其中灌洗液陽(yáng)性32 例(53.33%)，刷檢陽(yáng)性37例(61.67%)，活檢陽(yáng)性34例(28.33%)，活檢和刷檢均陽(yáng)性的有19例(31.67%)。刷檢聯(lián)合灌洗陽(yáng)性率高于刷檢或灌洗陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)電子支氣管鏡檢查，對(duì)于痰菌陰性患者的診斷已成為更有效、更準(zhǔn)確的診療手段，特別是對(duì)老年痰菌陰性疑似肺結(jié)核患者的診斷及病情評(píng)估起到了積極作用。

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