朱曉丹 綜述 董家鴻 審校

目前，一些成熟的移植中心，成人捐給兒童的活體肝移植病例中，腹腔鏡下左肝外葉切取手術(shù)已經(jīng)作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式了。而且這一術(shù)式已經(jīng)外延到成人間活體肝移植的腹腔鏡下左半肝或右半肝切取手術(shù)了。但總病例數(shù)太少，無法驗(yàn)證其安全性及可重復(fù)性?；铙w肝移植中，供者的安全是必須的。個(gè)別研究報(bào)告指出技術(shù)上是可行的，但出于安全性的考量，必須通過大樣本的研究進(jìn)行科學(xué)論證。由于世界范圍內(nèi)死亡捐獻(xiàn)器官的短缺，活體肝移植(作為一種替代方式)已經(jīng)成為終末期肝病患者的常規(guī)手術(shù)方式了。自1989年第一例母給子的左肝外葉移植物的成功切取[1]到現(xiàn)在，這一術(shù)式已經(jīng)被應(yīng)用到成人間的活體肝移植。在過去的幾十年里，尤其是在那些死亡捐獻(xiàn)器官很少甚至沒有的國家，這一術(shù)式被證明是安全、可行和有效的，已經(jīng)挽救了很多人的生命[2-5]。與傳統(tǒng)外科相比，微創(chuàng)肝臟外科有很多優(yōu)點(diǎn)，在過去的20年里，無論是在良性肝病還是惡性肝病中它都得到了很好的應(yīng)用[6-10]。在確保供者安全性的同時(shí)，微創(chuàng)外科應(yīng)用到活體肝移植手術(shù)的供肝移植物切取過程中可以減小腹部皮膚切口，減少腹壁并發(fā)癥。自2002年第一次被報(bào)道腹腔鏡活體肝左外葉切取手術(shù)(Laparoscopic living donor left lateral sectionectomy, LDH-LLS)以來，已經(jīng)被大量的病例反復(fù)驗(yàn)證，在一些成熟的移植中心，已經(jīng)被作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11-13]。隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)的廣泛開展，技術(shù)上的難題逐漸被攻克，腹腔鏡活體供肝切取手術(shù)(laparoscopic living donor hepatectomy, LDH)已經(jīng)被應(yīng)用于大部肝組織的切取研究了。LDH對外科團(tuán)隊(duì)的要求是既要熟悉微創(chuàng)外科，又要熟悉活體肝移植的肝切取手術(shù)，因此直到現(xiàn)在，只有很少幾個(gè)移植中心開展了LDH。

1 腹腔鏡肝臟手術(shù)的定義

Louisville專家共識定義了腹腔鏡肝臟手術(shù)。用于腹腔鏡大塊肝切除的主要是三類手術(shù)：全腹腔鏡手術(shù)(完全性或絕大部分都是腹腔鏡下完成的)、手輔助腹腔鏡手術(shù)(借助人手輔助、大部分由腹腔鏡來完成的)以及腹腔鏡輔助大塊肝切除手術(shù)(腹腔鏡輔助完成及混合技術(shù)完成的)。簡言之，在全腹腔鏡手術(shù)中，肝臟的解剖完全是通過腹腔鏡的操作孔完成的，另作小切口主要是為了方便標(biāo)本的取出。而手輔助方法，主要是通過選擇性的腹壁手進(jìn)入腹腔的操作口來實(shí)現(xiàn)手術(shù)的，標(biāo)本通過手操作口取出。至于混合技術(shù)或腹腔鏡輔助手術(shù)，肝臟的游離是靠全腹腔鏡技術(shù)或手輔助技術(shù)來完成的，而肝實(shí)質(zhì)的離斷則是在10～12 cm的腹壁小切口下直視完成的，標(biāo)本可以通過此切口取出[14]。依據(jù)外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，這種小切口可以選擇在上腹部正中、右側(cè)肋緣下或者右側(cè)橫切口。

2 腹腔鏡下左肝外葉供肝切取術(shù)

很多研究報(bào)道都證實(shí)，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在治療良、惡性肝臟病變上是優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的[15-17]。因此，把腹腔鏡左肝外葉切除技術(shù)應(yīng)用到活體肝移植的供肝移植物切取手術(shù)中是再合適不過的了。左肝外葉有很明顯的解剖性外科標(biāo)志[12, 18]。LDH-LLS第一次報(bào)道是在2002年，由Cherqui等[11]完成的，并確認(rèn)此技術(shù)用于兒童活體肝移植是可行的。在2006年Soubrane等[12]及2011年Kim等[13]闡述了這一術(shù)式的安全性及可重復(fù)性。根據(jù)這兩項(xiàng)研究，同開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)可以獲得的收益包括：失血少、住院時(shí)間短、術(shù)后快速康復(fù)及較少的并發(fā)癥，另外美容效果也值得一提。韓國Yu 和Kim等[19]通過大量病例肯定了這一術(shù)式的安全性及可重復(fù)性。Scatton等[15]也通過70例的活體肝移植手術(shù)驗(yàn)證這一術(shù)式的正確性。最近，Samstein等[20]也同開腹手術(shù)對比驗(yàn)證了LDH-LLS的安全性及可行性。在一些成熟的移植中心，腹腔鏡左肝外葉切除手術(shù)技術(shù)用于活體肝移植供體獲取是常規(guī)了。兒童活體肝移植中在移植物上發(fā)生動脈栓塞是很麻煩的事情。有一項(xiàng)報(bào)道，與開腹手術(shù)相比，LDH-LLS有較高的血管并發(fā)癥發(fā)生率(動脈栓塞)[12]。此后，有專家報(bào)道，這些血管并發(fā)癥可能與在血管分離的過程中沒有進(jìn)行抗凝有關(guān)。因而建議手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵循器官獲取前的抗凝原則來進(jìn)行[15]。

3 腹腔鏡下活體供體肝大部切取術(shù)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的革新，LDH-LLS成功的應(yīng)用于兒童的活體肝移植手術(shù)中，將腹腔鏡技術(shù)用于成人間活體肝移植的肝大部切取手術(shù)也不斷在嘗試。在西方，肝移植等待名單上死亡例數(shù)的不斷增加使得活體肝移植相對于死亡捐獻(xiàn)來說成為一個(gè)值得考慮的選擇。美國20世紀(jì)90年代晚期，活體肝移植的數(shù)量迅速上升；但是，世界范圍的文獻(xiàn)和媒體報(bào)告了活體肝移植的致命并發(fā)癥后，這種快速膨脹的態(tài)勢得到了遏制[21-23]。在這一背景下，將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到供體的大部肝切取術(shù)中，有可能使那些猶豫的捐獻(xiàn)者下定決心，從而增加總的活體肝臟移植手術(shù)總量。

3.1 活體供者左半肝切取術(shù) 相對于活體供者的左外葉及右半肝切取術(shù)，報(bào)告行腹腔鏡活體供體左半肝切取術(shù)(laparoscopic living donor left hepatectomy,LDH-LL)的文章很少。本文回顧了6個(gè)中心的94例是實(shí)施了LDH-LL[20, 24-31]， 14個(gè)中心的252例實(shí)施了LDH-RL[24, 26-29, 32-46]。從外科技術(shù)層面來看，肝左葉移植物的切去過程比肝右葉要簡單，因?yàn)樽笕~通常只有一支肝靜脈、單一的門靜脈支及單一的膽管支，即便有時(shí)可能會面臨多支肝動脈的重建。另一方面，右肝移植物需要額外的肝中靜脈分支的重建及多支膽管的重建[47]。右肝應(yīng)用少的原因不是技術(shù)難，而是受者恢復(fù)會受影響[23, 48]。如果供體的安全性能得到保證，大多數(shù)中心會選擇切取右半肝移植物以預(yù)防小肝綜合征的發(fā)生。出于對供者安全性的考慮，西方國家在活體肝移植項(xiàng)目上是相對限制的，而東方國家，由于尸體器官來源短缺，活體肝移植的數(shù)量也在穩(wěn)步上升。出于對供者安全的考量，一些移植中心在成人間的活體肝移植中寧可選擇左半肝移植物[27, 30, 47, 49]。Soejima等[47]建議，對于MELD評分小于30，同時(shí)GV/SLV大于35%的受者，左半肝移植物可以滿足其代謝需要。

3.1.1 腹腔鏡輔助活體左半肝切取術(shù) LDH-LL的代表性文獻(xiàn)報(bào)告是用的腹腔鏡輔助方法[24-26]。報(bào)告中稱腹腔鏡輔助性活體左半肝切取術(shù)(laparoscopy-assisted living donor left hepatectomy,LADH-LL)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn)：疼痛輕、術(shù)后不適少、康復(fù)快。Kurosaki等的一項(xiàng)報(bào)告顯示，同開腹手術(shù)相比，LADH-LL在手術(shù)時(shí)間、失血量及住院時(shí)間上有可比性，在術(shù)后疼痛的持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛劑的使用上有著明顯的優(yōu)勢[24]。Marubashi等[25]的另一項(xiàng)研究顯示，同傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LADH-LL手術(shù)時(shí)間明顯延長、住院天數(shù)明顯縮短。兩項(xiàng)研究中，兩組間的供者并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.1.2 全腹腔鏡下活體左半肝切取術(shù) Troisi等和Samstein等[20, 30, 31]最近的關(guān)于全腹腔鏡下活體供者左半肝切取術(shù)(pure laparoscopic living donor left hepatectomy,PLDH-LL)的研究顯示，手術(shù)過程需要花費(fèi)較長的時(shí)間，但帶來的獲益是出血少、住院時(shí)間短(特別是明顯縮短了患者術(shù)后不能工作的時(shí)間)。然而，總的病例太少，目前還不能驗(yàn)證這個(gè)術(shù)式的安全性及可重復(fù)性，因而需要更多的成熟的移植團(tuán)隊(duì)的嘗試及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?？傮w來講，LDH-LL從技術(shù)上是可行的，但需要更多的經(jīng)驗(yàn)積累，并進(jìn)行大樣本的病例研究來驗(yàn)證這個(gè)術(shù)式的安全性及可重復(fù)性。

3.2 活體供者的腹腔鏡右半肝切取術(shù) 成人間的活體肝移植需要一個(gè)大體積的右半肝移植物來給受者提供生理需求。即便是開腹右半肝切取術(shù)(open donor right hepatectomy,ODH-RL)文獻(xiàn)報(bào)道是一個(gè)安全的手術(shù)，也會有大約40%的供者在活體肝移植手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥[50-52]。日本的一項(xiàng)回顧分析顯示，從左外葉到左半肝再到右半肝切取手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率是逐漸增加的[52]。腹腔鏡的應(yīng)用目的是在于改善術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及大多數(shù)的開腹手術(shù)的外科并發(fā)癥。和用于兒童活體肝移植的LDH-LLS相比，最近很少見到關(guān)于LDH-RL的文獻(xiàn)。Suh等[34]的一項(xiàng)報(bào)道顯示，即便是治療良性肝腫瘤，腹腔鏡右半肝切除術(shù)也是較難完成的。技術(shù)上的難點(diǎn)在于：右半肝較重而且位置較深，需要處理肝短靜脈，肝實(shí)質(zhì)深部的離斷需要控制入肝及出肝的血流。在離斷肝實(shí)質(zhì)過程中的血管損傷引起的大出血的處理是個(gè)棘手的問題。更需要說明的是，活體供者中，血管及膽管的主干需要清晰地分離到一個(gè)有利的水平，由于長度有限，所以不能使用切割閉合器及電凝刀。

3.2.1 腹腔鏡輔助右半肝切取術(shù) Kurosaki等[24]于2006年第一次報(bào)道腹腔鏡技術(shù)用于右半肝的切取術(shù)是用的腹腔鏡輔助方法。同年，Koffron團(tuán)隊(duì)也報(bào)道成功的應(yīng)用同樣的方法完成了活體肝移植的右半肝切取手術(shù)[32]。此后，于2009年，美國的Baker教授和日本的Wakabayashi教授的團(tuán)隊(duì)也報(bào)道用這種方法獲得手術(shù)成功。檢索到的這一術(shù)式的文獻(xiàn)不多[35, 46]。總結(jié)一下這一術(shù)式。有三類腹部小切口選擇來完成腹腔鏡輔助右半肝切取手術(shù)：9～12 cm的上腹中線切口；10～15 cm的右側(cè)肋緣下切口；9 cm左右的右側(cè)橫切口[24, 26, 27, 29, 32-42]。在和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對照研究報(bào)告顯示，手術(shù)時(shí)間明顯縮短、住院天數(shù)及術(shù)后止痛劑的使用明顯減少，術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及受者的預(yù)后兩組無顯著性差異。腹腔鏡輔助方法在解剖肝后下腔靜脈時(shí)較利于顯露。

3.2.2 全腹腔鏡下活體供肝右半肝切取術(shù) 全腹腔鏡下活體供肝右半肝切取手術(shù)目前只在很少的幾個(gè)成熟的移植中心開展[29, 43-45]。由于總的例數(shù)太少，只能說技術(shù)上這一術(shù)式是可行的，安全性及可重復(fù)性還有待大樣本的數(shù)據(jù)去驗(yàn)證。

出于對供者安全性的考慮，腹腔鏡輔助右半肝切取手術(shù)可以推廣，全腹腔鏡下活體供肝右半肝切取手術(shù)則要持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度，不建議大面積推廣。

目前，在我國腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用主要是在肝切除手術(shù)中。不少大的中心已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，作為一種常規(guī)術(shù)式開展了[8, 53-67]；而將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于活體肝移植手術(shù)的供體肝切取手術(shù)中的臨床嘗試鮮見報(bào)道，目前檢索到的有動物實(shí)驗(yàn)，這兩篇文獻(xiàn)論證了腹腔鏡下供體豬活體切取肝左葉是可行的[68, 69]。臨床上有一篇腹腔鏡輔助右半肝切取術(shù)[70]及兩篇全腹腔鏡半肝切取手術(shù)相關(guān)的個(gè)案報(bào)道[71, 72]。因而，臨床上國內(nèi)在這個(gè)領(lǐng)域還是急需跟進(jìn)國際形勢的。

綜上所述，LDH-LLS是被大樣本病例驗(yàn)證過的手術(shù)方式，可以作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到活體肝移植的左半肝及右半肝的切取手術(shù)中，目前病例太少，雖然在技術(shù)上是可行的，但不能證明這一術(shù)式的安全性及可重復(fù)性，還不能廣泛應(yīng)用到各個(gè)移植中心。對于那些想嘗試這一術(shù)式的中心，建議選擇解剖合適的個(gè)體由腔鏡外科和活體肝移植技術(shù)兩方面都精通的專家來完成。

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