王曉紅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院皮膚科，江蘇 南京 210029）

銀屑病又名“牛皮癬”，是一種臨床常見的慢性炎癥性皮膚病，容易反復(fù)發(fā)作，治療較棘手。本病確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療方法。其具有發(fā)病率高、病程長、易復(fù)發(fā)的特點，對患者身體健康和精神心理帶來了較大的危害。因為本病的遷延難愈性，隨著我國老年人口迅速增加，臨床上中老年銀屑病患者也愈發(fā)增多。全球銀屑病發(fā)病率為0.1%～3%，我國發(fā)病率達(dá)0.47%，其中老年銀屑病發(fā)病率更高，并且呈逐年上升趨勢，因此尋找合適的治療方法成為重中之重[1]。老年人常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，需長期服藥治療，身體狀況常不再適合且心理上也不愿意接受較長時間口服藥物治療銀屑病，故本病的外治法頗受老年患者歡迎。筆者在臨床中采用中藥浸泡結(jié)合卡泊三醇軟膏外涂治療老年靜止期銀屑病取得了較好的臨床療效，簡介如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省中醫(yī)院皮膚科門診老年靜止期的銀屑77例，按照就診順序隨機(jī)分為治療和對照組。治療組47例，年齡60～80歲，病程2～35年；對照組30例，年齡60～79歲，病程1.5～32年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國臨床皮膚病學(xué)》[2]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]確立。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～80歲；符合銀屑病的西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于尋常型銀屑病靜止期；皮損面積在30%以內(nèi)；近1月未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療方法。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 紅皮型、膿皰型銀屑病患者；尋常型銀屑病急性發(fā)作、進(jìn)行期患者；感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；有明確對本治療任何一種治療藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)；合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或功能障礙；惡性腫瘤患者及神志異常者。

1.5 治療方法 對照組患者外涂卡泊三醇軟膏（達(dá)力士，愛爾蘭利奧制藥有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號H20050125），2次/d。治療組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用中藥浸泡，1次/d。中藥煎劑基本方：土茯苓、生槐花、白鮮皮、白花蛇舌草、生地黃、赤芍、牡丹皮各15 g。瘙癢明顯者，可加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等；有少量新發(fā)皮疹者，可加蒲公英、連翹、梔子等；皮損肥厚，顏色黯紅，鱗屑較多者，可加透骨草、伸筋草、三棱、莪術(shù)等；皮膚干燥明顯者，可加當(dāng)歸、大胡麻；伴有關(guān)節(jié)痛者，可加威靈仙、雞血藤、海風(fēng)藤。煎煮方法：武火煮開，文火煎煮，首次30 min，第二次及第三次均為武火煮開后文火煮20 min，共濾出藥汁5 L，再加入溫開水50 L混勻。浸泡注意事項：浸泡時室溫應(yīng)控制在25～30℃，藥汁溫度控制在36～38℃，每次浸泡15～20 min，每日1次。禁止空腹或飽食后浸泡。浸泡時藥汁溫度以接近皮膚溫度為宜，盡量避免用力擦去鱗屑，浸泡后禁止撕除鱗屑。浸泡過程中需家屬看護(hù)，身體不適立即停止浸泡。治療2周為1療程，共計4個療程。

1.6 安全性指標(biāo) 觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括患者的癥狀、體征及輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能）。對不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以PASI（Psoriasis area and severity index）評分[4]評價療效?；颊卟∏樵u分參照PASI標(biāo)準(zhǔn)，包括皮損面積評分和皮損嚴(yán)重程度評分。對頭面、軀干、雙上肢、雙下肢4個區(qū)域分別用皮損面積（A）的百分比進(jìn)行估算。對每個區(qū)域的紅斑（E）、浸潤（I）和鱗屑（D）的臨床癥狀進(jìn)行嚴(yán)重程度評估。PASI評分=（E頭面＋I(xiàn)頭面＋D頭面） ×A頭面×0.1＋（E雙上肢＋I(xiàn)雙上肢＋D雙上肢） ×A雙上肢×0.2＋ （E軀干＋I(xiàn)軀干＋D軀干） ×A軀干×0.3＋ （E雙下肢＋I(xiàn)雙下肢＋D雙下肢） ×A雙下肢×0.4。PASI下降率=（治療前PASI評分-治療后PASI評分） /治療前PASI評分×100%。痊愈：PASI下降率≥90%；顯效：60%≤PASI下降率≤89%；好轉(zhuǎn)：25%≤PASI下降率≤59%；無效：PASI下降率＜25%。總有效率=痊愈率＋顯效率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率80.85%，對照組總有效率63.33%。經(jīng)卡方檢驗，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 2組療效比較 [例(%)]

2.2 2組PASI評分比較 2組治療前PASI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后PASI評分均較前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后PASI評分比對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 2組PASI評分比較 （±s）

表2 2組PASI評分比較 （±s）

組別 治療前PASI評分（分） 治療后PASI評分（分） 下降率(%)治療組 19.70±3.67 3.66±3.52 81.62±17.02對照組 20.40±3.15 7.90±5.71 60.86±27.68

2.4 不良事件情況 治療組有3例患者出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)，表現(xiàn)為灼熱感及輕度瘙癢，患者均可耐受，未做任何處理，癥狀可自行消退。另有2例患者在中藥浸泡過程中水溫過高出現(xiàn)胸悶心慌癥狀，休息飲水后自行好轉(zhuǎn)，后嚴(yán)格按照研究設(shè)計溫度浸泡，未出現(xiàn)不適感。

3 討論

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要臨床表現(xiàn)。研究表明銀屑病的發(fā)生與遺傳因素、免疫因素、感染因素、內(nèi)分泌因素以及神經(jīng)精神因素等密切相關(guān)。臨床上無法對本病進(jìn)行根治，通常的治療原則為安全、有效、盡可能地延長緩解期，將病變控制到最低程度，降低復(fù)發(fā)的可能性[5]。目前西醫(yī)治療銀屑病的治療方法以局部外用藥膏、全身系統(tǒng)治療及物理治療為主。免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等用于治療尋常型銀屑病的臨床療效較局限，藥物不良反應(yīng)較大，且易復(fù)發(fā)[6]。隨著年齡的增長，老年人免疫調(diào)節(jié)能力逐漸降低，易出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能紊亂，故尋常型銀屑病在老年人群中比較常見[7]。老年銀屑病患者常伴有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病等，這些疾病本身和治療用藥都可能會導(dǎo)致銀屑病病情復(fù)發(fā)或加重，影響其正常生活。

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病病機(jī)為“血熱”“血瘀”和“血燥”，治療多以涼血活血、養(yǎng)陰潤燥、祛風(fēng)止癢為主。本次研究所用的方劑，生槐花、生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血，當(dāng)歸、生地黃、大胡麻可養(yǎng)陰潤燥止癢，白鮮皮、白花蛇舌草可祛風(fēng)除濕止癢，伴有熱毒者可予以蒲公英、連翹、山梔等清熱解毒。諸藥合用，可起到?jīng)鲅钛?、養(yǎng)陰潤燥、祛風(fēng)止癢之功效。中藥浸泡法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，選擇合適的中藥配伍組方并煎煮，進(jìn)行浸泡的一種外治療法。本療法選擇溫水浸泡，是考慮在熱力的輔助作用下，可使腠理開啟，經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)和，從而使藥力可直達(dá)病所，達(dá)到養(yǎng)陰活血，去腐生新之功、正所謂陽中求陰之意，功效常勝于內(nèi)服；也因此，水溫不宜過高，水溫過高則使藥物之陰津耗損，不能起到該有的作用，反而可能造成機(jī)體熱毒熾盛，病情加重。

現(xiàn)代藥理研究表明：TNF-α是銀屑病免疫炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可以參與銀屑病微血管形成，土茯苓能明顯降低血液中TNF-α和VEGF水平[8]。生槐花[9]、白鮮皮[10]能顯著抑制上皮有絲分裂。白花蛇舌草[11]、生地黃[12]有顯著抑制銀屑病表皮角質(zhì)細(xì)胞過多增殖的作用。赤芍和牡丹皮在不同的濃度下顯示雙向調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞增殖的作用[12]。

中藥浸泡相較其他療法優(yōu)勢非常明顯。銀屑病是一組以T細(xì)胞介導(dǎo)為主的以角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖、分化、凋亡為特征的炎癥性皮膚病[13]。研究表明中藥浸泡可促進(jìn)局部和周圍循環(huán)，增加局部的血氧供給，促進(jìn)新陳代謝，糾正角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增生和排列，增加皮膚的水合作用，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)的目的[14]。此外中藥浸泡治療本病相對口服藥和外用激素有毒副作用少、復(fù)發(fā)率低、緩解時間長的特點[15]。卡泊三醇軟膏能夠抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖誘導(dǎo)分化，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡，最終促使炎性反應(yīng)性斑塊消退[16]。中藥浸泡聯(lián)合卡泊三醇軟膏外涂法非常適合老年銀屑病患者，所有患者治療前后各項輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能） 均未見明顯異常改變。

注意：中藥浸泡法比較適用于靜止期銀屑病患者，對急性感染的點滴狀銀屑病和進(jìn)行期皮疹迅速增多的患者，需系統(tǒng)治療控制急性病情后才能浸泡，否則易出現(xiàn)紅皮癥傾向；同樣，浸泡法也不適合紅皮型和膿皰型銀屑病患者。

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