張 艷， 尹 珊， 顧聞怡， 李 海

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科，上海 201112

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是基于研究證據(jù)，在考慮患者的價(jià)值和愿望的同時(shí)，結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)從而制定出治療策略。通過前瞻性研究可獲得高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而為醫(yī)師制定治療策略提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 臨床隊(duì)列建設(shè)

1.1提出臨床問題前瞻性隊(duì)列研究的基石是科學(xué)的臨床問題。慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是于1995年首次提出的一項(xiàng)臨床綜合征[1]，具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)。亞太肝病研究學(xué)會(huì)(APASL)和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)及歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)先后對(duì)ACLF提出了不同的定義。由于東西方慢性肝病的病因構(gòu)成不同，西方以酒精性肝病為主，而東方以乙型病毒性肝炎為主，東西方之間至今對(duì)ACLF的定義未達(dá)成一致。

為明確ACLF的定義，2011年歐洲肝臟協(xié)會(huì)(EASL-CLIF)進(jìn)行了一項(xiàng)名為CANIONIC的研究項(xiàng)目[2]，將ACLF定義為肝硬化急性失代償?shù)幕颊叱霈F(xiàn)肝、腎、凝血、腦、循環(huán)及呼吸這6個(gè)臟器(或系統(tǒng))中出現(xiàn)2個(gè)及以上的器官衰竭、或單個(gè)臟器衰竭合并腎臟/神經(jīng)損傷。但在亞太地區(qū)，尚無高質(zhì)量的關(guān)于ACLF的循證醫(yī)學(xué)研究。

為了闡明東方型(HBV相關(guān))ACLF的自然病程、完善其定義以建立準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后模型及相應(yīng)的治療方案，上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科牽頭中國(guó)14家三甲醫(yī)院感染科和消化(肝病)科于2015年1月起開展“東方型”ACLF自然病程的多中心、前瞻性臨床研究(clinical trials注冊(cè)號(hào)NCT02457637)，研究于2016年12月結(jié)束入組，共篩選患者5 000多例，最終按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)入組2 600例慢性肝病急性加重的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)(滿足第1、2條及第3或4條標(biāo)準(zhǔn)即入組)：(1)住院>1 d患者(包括急診留觀>24 h患者)；(2)慢性肝病患者(非酒精性脂肪性肝病患者、非肝硬化的慢性肝病患者、肝硬化代償期患者、肝硬化失代償期患者)；(3)1周內(nèi)發(fā)生急性肝損傷(ALT、AST>3 NL或TB>2 NL)；(4)1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性失代償(消化道出血、肝性腦病、腹水、細(xì)菌感染、膿毒血癥)。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足任意1條標(biāo)準(zhǔn)即排除)：(1)年齡<15歲或>80歲；(2)孕婦；(3)肝癌或肝臟相關(guān)惡性疾??；(4)其他臟器惡性疾?。?5)肝外慢性重癥疾??；(6)不是出于治療慢性肝病而接受免疫抑制。多中心研究團(tuán)隊(duì)于2017年2月亞太肝病會(huì)議期間在英國(guó)RAJIV JALAN教授(Journal of Hepatology現(xiàn)任主編)及西班牙VICENTE ARROYO教授(歐盟慢加急性肝衰竭研究聯(lián)盟現(xiàn)任主席)的見證下成立了由其中11家骨干單位組成的中國(guó)慢(加急)性肝衰竭聯(lián)盟(Chinese CLIF Consortium)。

1.2制定研究方案為獲得高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在研究開展前需設(shè)計(jì)縝密的研究方案。研究團(tuán)隊(duì)為通過循證證據(jù)建立東方ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃入組2 500～3 000例ACLF患者，觀察其自然病程及其臨床特點(diǎn)。

關(guān)于合作中心的選擇：本課題組計(jì)劃從三甲醫(yī)院的消化科、肝病科或感染科篩選出我們的合作中心，要求每家醫(yī)院有1名主要研究員且每家醫(yī)院每月入組患者數(shù)量需要超過30例。最終篩選出分布于全國(guó)12個(gè)省市的13家中心作為我們的合作中心，合作中心的分布符合我國(guó)人口分布特點(diǎn)。

為了保障循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，研究團(tuán)隊(duì)制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，入組慢性肝病(不論病因及是否發(fā)生肝硬化)基礎(chǔ)上發(fā)生急性失代償或急性肝損傷的患者。

對(duì)每例患者，需記錄其人口學(xué)資料、慢性肝病史、肝硬化史及急性失代償史等。患者肝硬化的診斷基于影像學(xué)證據(jù)[3]。記錄患者住院后的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、器官衰竭評(píng)估及治療，重點(diǎn)評(píng)估患者器官衰竭的情況，以了解患者是否發(fā)生ACLF及ACLF等級(jí)。死亡或肝移植患者需記錄其死亡或肝移植前24 h的信息。器官衰竭評(píng)估，主要評(píng)估六大系統(tǒng)/臟器衰竭的情況，包括循環(huán)、腎功能、凝血功能、肝功能、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)。循環(huán)衰竭主要通過患者的心率、血壓、是否使用血管加壓素評(píng)估。腎衰竭主要通過血肌酐水平或是否接受腎替代治療評(píng)估[4]。凝血功能主要通過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)評(píng)估。通過血清總膽紅素評(píng)價(jià)患者肝衰竭情況。通過患者的氧飽和度和吸氧的氧流量評(píng)估是否發(fā)生呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)衰竭主要通過肝性腦病的等級(jí)(基于West-Haven評(píng)分)評(píng)估[5]。

1.3隨訪本研究的終點(diǎn)事件是全因死亡，接受肝移植手術(shù)和失訪視為截尾。出院患者的隨訪主要通過門診隨訪和電話隨訪兩種方式?；颊叱鲈汉蟮?8天電話隨訪1次、出院后2年內(nèi)每3個(gè)月電話隨訪1次，而后每6個(gè)月電話隨訪1次。對(duì)于死亡患者，記錄患者死亡的時(shí)間及其主要原因。對(duì)于存活患者，了解是否發(fā)生新的并發(fā)癥(如胃腸道出血、肝性腦病、腹水、細(xì)菌感染)及是否發(fā)現(xiàn)肝癌。對(duì)于肝移植患者，記錄肝移植手術(shù)的時(shí)間及肝臟病理檢查結(jié)果。對(duì)于失隨訪患者，記錄失訪的時(shí)間及原因。

1.4質(zhì)量控制為保證研究的質(zhì)量，在實(shí)際研究過程中嚴(yán)格遵循藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(good clinical practice,GCP)原則，保障受試者的安全和合法權(quán)益，保證研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性。此外，發(fā)起單位定期安排人員進(jìn)行質(zhì)量核查，并請(qǐng)第三方協(xié)助把控研究的質(zhì)量。

2 生物樣本庫建設(shè)

前瞻性研究根本目標(biāo)是提供高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而為患者的治療提供依據(jù)。進(jìn)一步深入研究ACLF診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)、機(jī)制等，依賴于患者的血、尿、糞便等標(biāo)本，研究人員需從患者的臨床標(biāo)本中挖掘出有助于ACLF診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，從而進(jìn)一步指導(dǎo)日后的臨床活動(dòng)。研究結(jié)果的真實(shí)可靠性直接取決于標(biāo)本的質(zhì)量，可見規(guī)范化的臨床標(biāo)本采集及管理至關(guān)重要，急需建立規(guī)范化的臨床樣本庫。

對(duì)于符合入組要求的患者，再次確認(rèn)、與患者充分溝通交流且患者簽署知情同意書后方可采集患者的標(biāo)本。標(biāo)本采集時(shí)需要做好標(biāo)記工作，標(biāo)記患者姓名或編號(hào)、采集樣本類型、采集時(shí)間。血清標(biāo)本的采集：5 ml EDTA抗凝管采集患者外周血，室溫下離心后留上清，EP管分裝，每管至少250 μl。尿標(biāo)本采集：15 ml試管采集患者清潔中段尿，離心后留上清，EP管分裝，每管至少1 ml。糞便標(biāo)本采集：用采樣管中無菌勺挖取糞便中段未接觸空氣部分，蓋緊蓋子，液氮速凍。采集的血、尿、糞便標(biāo)本均需轉(zhuǎn)移至-80 ℃冰箱長(zhǎng)期保存。

中國(guó)慢(加急)性肝衰竭聯(lián)盟(Chinese CLIF Consortium)完成的第一項(xiàng)Chinese CANONIC研究不僅是中國(guó)最大型的ACLF患者隊(duì)列，同時(shí)還是世界上最大型的HBV相關(guān)ACLF患者隊(duì)列[6]。研究人員從切實(shí)的臨床問題出發(fā)，基于現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，制定科學(xué)、可行的研究方案，是該ACLF高?；颊哧?duì)列能夠得以建立的根本。此外，研究人員通過落實(shí)電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)(EDC)錄入人員培訓(xùn)、定期質(zhì)量核查、可追溯的原始資料獲取、嚴(yán)格的標(biāo)本管理制度等措施，保證了研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性，進(jìn)而保障了該項(xiàng)研究的質(zhì)量。總而言之，良好的設(shè)計(jì)、嚴(yán)格的質(zhì)量控制是構(gòu)建和管理全球最大的乙肝高流行區(qū)ACLF高?；颊哧?duì)列的關(guān)鍵，是獲得高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提。