高 虹， 王吉耀

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200032

肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome, HSOS)曾被稱為肝小靜脈閉塞癥，是由各種原因?qū)е碌母窝]、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、脫落進(jìn)而形成微血栓，引起肝內(nèi)淤血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病[1]。

服用含吡咯里西啶生物堿(pyrrolizidine alkaloids，PAs)的植物導(dǎo)致的HSOS是我國(guó)HSOS最主要的病因和類型[2]。這種疾病的臨床表現(xiàn)為腹脹、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸和腹水等，與Budd-Chiari綜合征、肝硬化、其他原因?qū)е碌闹匕Y肝炎等難以鑒別，容易誤診。肝穿刺活組織檢查、肝靜脈和下腔靜脈造影等檢查均是有創(chuàng)檢查，且只能在部分有條件的單位開展，限制了其使用。

本課題組從2008年起關(guān)注服用含PAs的土三七導(dǎo)致的HSOS的診治，在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下進(jìn)行了10年左右的的臨床研究。本文對(duì)相關(guān)的研究過程進(jìn)行了整理，期望能夠給臨床研究帶來一些啟示。

服用土三七導(dǎo)致的HSOS的研究從本質(zhì)來說屬于病因?qū)W研究?；颊呤怯捎谡`服了帶有毒性的PAs而出現(xiàn)肝臟損傷，重者導(dǎo)致死亡或者需要肝移植，根據(jù)我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的病例總結(jié)，病死率可高達(dá)9.7%[3]。

本課題組關(guān)于PAs導(dǎo)致的HSOS的最早報(bào)道是一項(xiàng)病例報(bào)道，是關(guān)于1例在我科收治的50多歲的女性農(nóng)村患者?；颊呷朐呵敖?個(gè)月一直腹脹、胃口不好。入院后檢查發(fā)現(xiàn)其有輕度黃疸、胸水和腹水，還有食管靜脈曲張和脾臟腫大，影像學(xué)符合肝硬化、門脈高壓，多地就醫(yī)2個(gè)多月未明確診斷，治療效果不佳。該患者無肝炎病史，無飲酒史，實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)陽性肝炎病毒標(biāo)志物。追問病史，發(fā)現(xiàn)一個(gè)重要線索：該患者半年多前有過頭顱外傷史，曾服過4個(gè)月土三七泡的藥酒，服藥酒后出現(xiàn)腹脹。肝穿刺活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)有肝竇瘀血、肝中央靜脈及周邊纖維化，診斷為肝小靜脈閉塞癥。一般這種情況，根據(jù)服藥史和肝穿刺活檢的病理，該例患者將會(huì)診斷為藥物性肝損，或者肝小靜脈閉塞癥，進(jìn)行常規(guī)的保肝治療。

本課題組為了進(jìn)一步明確其病因，不但將該例患者服用的草藥進(jìn)行了高效液相色譜-質(zhì)譜分析鑒定，而且將草藥喂大鼠確定其能造成肝臟損傷，符合病因?qū)WHill標(biāo)準(zhǔn)中的時(shí)間順序、實(shí)驗(yàn)、生物學(xué)合理性等條件，合作者香港中文大學(xué)的林鴿教授等研究者還在患者血清中發(fā)現(xiàn)了PAs代謝物—吡咯與蛋白質(zhì)的加合物。上述研究結(jié)果發(fā)表在《Journal of Hepatology》上[4]，并被配發(fā)評(píng)論文章，稱是邁出了中草藥肝毒性研究中發(fā)展特異性標(biāo)志物新的一步[5]。

為了提高上述研究結(jié)果的科學(xué)性和可推廣性，我們收集了多例可疑的HSOS患者，其中5例有服用土三七史，并符合HSOS改良Seattle診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者的血樣，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)吡咯與蛋白質(zhì)的加合物均呈陽性，高度提示血中吡咯-蛋白質(zhì)加合物可能可以作為PAs導(dǎo)致的HSOS的一種無創(chuàng)診斷方法[3]。于是我們思考這種檢測(cè)方法是否能夠幫助那些以不明原因肝功能損傷為表現(xiàn)的PAs導(dǎo)致的HSOS患者明確診斷，特別是在癥狀不典型、服藥史不明確的患者。2015年，這一推測(cè)付諸了實(shí)施，在46例原因不明的肝功能損傷的患者中，進(jìn)行了植物的鑒定和血樣的檢測(cè)(已經(jīng)證實(shí)血清和血漿中均可以檢測(cè)到吡咯-蛋白質(zhì)加合物)，15例患者提供的植物中含有PAs，而他們的血樣中均檢測(cè)到吡咯-蛋白質(zhì)加合物，證實(shí)PAs是藥物性肝功能損傷(drug-induced liver injury，DILI)的重要原因之一，而高效液相色譜-質(zhì)譜檢測(cè)可以作為PAs-DILI的特異性標(biāo)志物[6]。

既然血中吡咯-蛋白質(zhì)加合物被考慮作為PAs導(dǎo)致的HSOS的一個(gè)診斷試驗(yàn)，就需要評(píng)價(jià)其真實(shí)性、可靠性等。為了確定血中吡咯-蛋白質(zhì)加合物的水平與病情的關(guān)系，我們收集了23例PAs相關(guān)的HSOS患者和17例其他藥物所致的DILI患者的信息，發(fā)現(xiàn)血中吡咯-蛋白質(zhì)加合物診斷的敏感性為100%，特異性為94.1%，陽性預(yù)測(cè)值為95.8%，陰性預(yù)測(cè)值為100%，陽性似然比為23.81，說明如果試驗(yàn)結(jié)果為陽性，真陽性的可能性是假陽性的可能性的23.81倍，具有比較高的準(zhǔn)確性。隨著研究的深入和檢測(cè)水平的提高，吡咯-蛋白質(zhì)加合物的檢測(cè)實(shí)現(xiàn)了從定性到定量。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)重度HSOS組(死亡或者接受肝移植)患者的血中吡咯-蛋白質(zhì)加合物濃度顯著高于完全康復(fù)和慢性化的患者(P<0.05)[7]。血中吡咯-蛋白質(zhì)加合物作為PAs導(dǎo)致的HSOS的一項(xiàng)診斷方法逐漸為臨床醫(yī)師所接受。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組發(fā)布的《吡咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識(shí)意見(2017年，南京)》引用了本課題組的5篇文獻(xiàn)，在正文中介紹了患者外周血檢測(cè)吡咯-蛋白質(zhì)加合物的方法，并將其寫入PA-HSOS的診斷路徑圖[2]。

在肝病的臨床研究中開展循證醫(yī)學(xué)可以給臨床醫(yī)師提供診斷、治療決策和預(yù)后評(píng)價(jià)時(shí)的依據(jù)，有可能用最小的花費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)帶來最大的利益。以上系列研究的順利展開與以下因素是分不開的：(1)循證臨床研究必須從臨床問題入手進(jìn)行選題，帶著臨床問題進(jìn)行研究，并在研究的不同方向進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，如診斷研究要與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，預(yù)后研究要進(jìn)行隨訪。本課題組對(duì)土三七導(dǎo)致的HSOS的臨床研究過程，涉及病因、診斷、預(yù)后等方面。每例患者在入院時(shí)都有記錄，課題通過倫理審核后一有合適患者就登記，并簽署知情同意書，保留草藥樣本，采集血標(biāo)本，通過團(tuán)隊(duì)合作完善檢測(cè)草藥、血樣等環(huán)節(jié)，與國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，隨訪每例患者；(2)多學(xué)科緊密合作：課題組成員除了來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員外，還有來自中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所的葉陽教授課題組，以及香港中文大學(xué)的林鴿教授課題組，大家經(jīng)常交流，分工合作，分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、中草藥鑒定、藥理學(xué)研究等內(nèi)容，推動(dòng)研究不斷深入；(3)主要的臨床研究成員來自復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)過臨床流行病學(xué)和EBM正規(guī)培訓(xùn)，具有多年臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐方法，從臨床中提取問題，形成科學(xué)問題，采用合適的方法進(jìn)行研究，才能夠取得相應(yīng)的成果。