林海星 林國偉 李清林 鄭清水 謝錦來

1莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 351100 福州莆田2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 3福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，泌尿系解剖特點(diǎn)決定了手術(shù)一般選擇后腹腔入路。下腔靜脈損傷是臨床上比較少見的并發(fā)癥，但損傷發(fā)生后因病情兇險(xiǎn)，處理難度及潛在危險(xiǎn)大，多選擇中途轉(zhuǎn)開放進(jìn)行修補(bǔ)。2012年9月～2017年3月我科共發(fā)生3例下腔靜脈損傷，均在腔鏡下完成修補(bǔ)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組3例患者，男1例，女2例，年齡47～61歲。其中1例為右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，行后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)；1例為右腎腫瘤并右腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行后腹腔鏡下根治性右腎切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]；1例為輸尿管上段結(jié)石伴右腎重度積水，行后腹腔鏡下右腎切除術(shù)。3例均因術(shù)中粘連分離困難誤傷下腔靜脈。

1.2 損傷原因

例1：術(shù)中見腎上腺腫瘤瘤體大，約4 cm，與下腔靜脈粘連明顯，在超聲刀分離腫瘤時(shí)灼燒到下腔靜脈，裂口約為5 mm。例2：在分離腎門區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)誤傷及下腔靜脈，產(chǎn)生2個(gè)相鄰約為2 mm和3 mm小破口。例3：因右腎重度積水壓迫，腎臟形態(tài)變形及腎門向后旋轉(zhuǎn)，且操作空間小，腎靜脈短細(xì)，在分離腎靜脈時(shí)傷及下腔靜脈，損傷口約為3 mm。

1.3 修補(bǔ)方法

例1：保持氣腹壓力，快速以小紗布局部壓迫，吸引器吸凈血跡，保持視野清晰，考慮出血較多，增加氣腹壓力至2.394 kPa(18 mm Hg)，通知麻醉醫(yī)師做好抗休克準(zhǔn)備，并備懸浮紅細(xì)胞4單位，通知護(hù)士做好急轉(zhuǎn)開放準(zhǔn)備。觀察見破口約5 mm，以5-0無損傷血管縫線“8”字縫合，小紗布輕拭后觀察未再出血，關(guān)閉氣腹5 min后，再次觀察見破口處未再出血，修補(bǔ)過程順利，出血約80 ml，耗時(shí)780 s。

例2：鑒于2個(gè)破口較小且相鄰，損傷部位暴露清晰，出血不多，予保持氣腹壓力，腹腔鏡直視下以Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口。觀察無再次出血，關(guān)閉氣腹5 min后，再次觀察見破口確認(rèn)無再出血，出血約30 ml，耗時(shí)420 s。

例3：迅速以小紗布局部填塞壓迫止血，因腎重度積水皮質(zhì)菲薄，操作空間小，予超聲刀灼破腎臟并吸出積液后，操作空間變大，破口暴露清晰，約3 mm，位于腎靜脈匯入處，且出血少，予后腹腔鏡直視下Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口。觀察無再次出血，關(guān)閉氣腹5 min后，再次確認(rèn)破口無再出血，出血約40 ml，耗時(shí)540 s。

2 結(jié)果

3例患者均在后腹腔鏡下順利完成修補(bǔ)，1例采用5-0可吸收線血管縫線“8”字縫合修補(bǔ)，2例采用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉修補(bǔ)，3例術(shù)后均恢復(fù)良好，順利出院，出院后隨訪3個(gè)月未發(fā)生與下腔靜脈損傷相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

后腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已在泌尿外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，有逐步取代開放性手術(shù)的趨勢(shì)[2]。隨著腔鏡技術(shù)的普及，出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)也日益增多[3]，腎上腺、腎臟腔鏡手術(shù)，因其特殊的經(jīng)腹膜后入路等因素影響，腹膜后大血管損傷如下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及其分支等損傷有一定的發(fā)生率[4, 5]。而大血管的損傷，往往出血量大，速度快，且修補(bǔ)難度大，處理不當(dāng)可能引起失血性休克、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)開放修補(bǔ)甚至切除相關(guān)器官可能性很大。后腹腔鏡手術(shù)時(shí)下腔靜脈的損傷，一般多見于行右側(cè)腎上腺、腎臟等器官組織的手術(shù)，如何降低血管損傷、提高腹腔鏡手術(shù)的安全性，是近年的一個(gè)研究熱點(diǎn)[6]。后腹腔鏡下下腔靜脈損傷后的修補(bǔ)方式多樣，可選擇可吸收血管縫線縫合修補(bǔ)，但縫合修補(bǔ)難度較大，耗時(shí)較長，要求術(shù)者有熟練的腔鏡下縫合技術(shù)。亦可借鑒Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)在處理其他臨床手術(shù)中的應(yīng)用[7]，選用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口修補(bǔ)。

3.1 后腹腔鏡手術(shù)下腔靜脈損傷的原因

3.1.1解剖因素 因局部組織器官的病變?nèi)缒[瘤、炎癥等引起粘連，或者腫瘤直接壓迫或侵犯下腔靜脈等因素至下腔靜脈變形、移位，周圍解剖結(jié)構(gòu)不清，分離困難導(dǎo)致?lián)p傷，甚至可能在處理腎靜脈的過程中被Hem-o-lok誤夾[8]，另外一些先天性解剖變異等術(shù)前未充分認(rèn)識(shí)到，也可能在操作過程中誤傷下腔靜脈。

3.1.2操作因素 在分離下腔靜脈周圍組織過程中，操作不當(dāng)或其他部分出血時(shí)慌亂盲目止血均有可能繼發(fā)下腔靜脈損傷。

3.1.3腔鏡視野因素 在暴露視野的過程中，因空間及視角所限，可能影響術(shù)者操作空間或出現(xiàn)視野盲區(qū)導(dǎo)致下腔靜脈損傷。

本組例1下腔靜脈損傷原因?yàn)槟I上腺腫瘤瘤體大，粘連明顯，在分離過程中操作不當(dāng)所致下腔靜脈損傷；例2則是因?yàn)槟I門淋巴結(jié)腫大并粘連明顯，在分離暴露右腎靜脈過程中傷及深靜脈根部的下腔靜脈；例3則是因右腎重度積水，腎臟形態(tài)變化及腎門向后旋轉(zhuǎn)，下腔靜脈位于積水腎后方，腔鏡無法獲得滿意視角充分暴露視野，且操作空間小，腎靜脈短等多種因素引起下腔靜脈損傷。

3.2 后腹腔鏡下下腔靜脈損傷后的處理措施

3.2.1評(píng)估情況 下腔靜脈損傷后切忌慌亂，術(shù)者需保持鎮(zhèn)靜，評(píng)估損傷部位、破口大小、出血量及周圍組織情況、患者生命征情況，為下一步處理做好準(zhǔn)備。

3.2.2一般措施 保持視野清晰，術(shù)區(qū)暴露充分，置入小紗布?jí)浩戎寡?，輕拭血跡或吸引器刮吸血跡，注意吸引力不能過大，以能辨清術(shù)區(qū)視野為宜，若出血量較多，可增加氣腹壓力，同時(shí)通知麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士，做好抗休克準(zhǔn)備，必要時(shí)備血輸血；若操作空間受限，可予增加操作通道，幫助暴露術(shù)區(qū)等。

3.2.3處理下腔靜脈破口 根據(jù)術(shù)中評(píng)估情況及術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)，選擇轉(zhuǎn)開放修補(bǔ)或后腹腔鏡下直接修補(bǔ)，后腹腔鏡下修補(bǔ)，目前的常規(guī)修補(bǔ)方法是縫合修補(bǔ)[6]，可使用5-0無損傷血管縫線“8”字縫合或連續(xù)縫合修補(bǔ)破口，縫合過程中可借助吸引器刮吸血跡助于保持視野清晰，切忌暴力，特別是打結(jié)過程中如果用力過猛，可能繼發(fā)下腔靜脈縫線切割傷。但縫合修補(bǔ)耗時(shí)較長，且術(shù)中因出血視野干擾較大，并有可能因進(jìn)針或縫線切割等因素導(dǎo)致破口二次損傷。所以有必要尋找其他安全有效的修補(bǔ)方式。本資料所列的病例提示，若破口較小，在破口周圍充分暴露后，可使用Lapro-Clip可吸收生物夾(12 mm)夾閉破口，可大大縮減修補(bǔ)時(shí)間及修補(bǔ)難度。修補(bǔ)完成后，可用止血材料覆蓋破口減輕術(shù)后滲血[9]，局部觀察2 min確認(rèn)無出血后，關(guān)閉氣腹，等待5 min左右后再次查看確認(rèn)破口無出血。

3.3 后腹腔鏡手術(shù)下腔靜脈損傷的預(yù)防

首先，要求術(shù)者熟悉局部解剖及腔鏡下各種視野角度的組織解剖關(guān)系，特別是血管解剖；其次，術(shù)前需完善相關(guān)CT或MR等檢查，必要時(shí)行CT血管成像檢查，了解患者個(gè)體解剖情況，評(píng)估可能的畸形粘連、腫瘤侵犯、血管畸形等情況，嚴(yán)格掌握腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；第三，術(shù)中分離過程盡量找準(zhǔn)解剖層面行解剖性分離，同時(shí)扶鏡手需熟練配合，避免在視野不清、術(shù)區(qū)暴露不充分情況下盲目游離、切割、結(jié)扎、上夾等，必要時(shí)可增加操作通道幫助暴露；第四，整個(gè)操作過程應(yīng)精力集中，動(dòng)作輕柔，避免暴力拉扯分離。

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