黃曉華 陳運(yùn)轉(zhuǎn)

【摘要】?目的?探究高通量血液透析（HFHD）治療終末期腎臟疾病（ESRD）的療效及對(duì)患者心臟功能的影響。方法?選取2015年1月～2016年12月間收治的124例ESRD患者作為受試對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為HFHD組與對(duì)照組各62例。HFHD組患者予以HFHD療法，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)血液透析（HD）治療。比較治療前及治療6個(gè)月后兩組患者血清小分子毒素[肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）]、血清中大分子毒素[β2-微球蛋白（β2-MG）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）]、心臟功能[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張?jiān)缙诩巴砥谘鞣逯当龋‥/A）]水平變化，分析治療后6個(gè)月時(shí)兩組患者生存率的差異。結(jié)果?治療6個(gè)月后，兩組患者生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者血清小分子毒素水平較治療前顯著下降（P<0.01），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;HFHD組患者血清中大分子毒素水平較治療前顯著下降，且明顯低于對(duì)照組（P<0.01）;HFHD組患者LVEF及E/A水平較治療前均顯著上升，且明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論?HFHD治療ESRD可取得較理想的治療效果，且有利于改善心臟功能。

【關(guān)鍵詞】?高通量血液透析;終末期腎臟疾病;心臟功能

中圖分類號(hào)：R692?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.009

目前腎移植是救治終末期腎?。‥SRD）患者最有效徹底的方法，然而受治療費(fèi)用高昂、供體極度缺乏等因素的限制，其難以普及推廣，故越來越多患者通過血液透析（HD）的方式維持生命。多項(xiàng)研究表明，HD能在很大程度上減輕腎臟負(fù)擔(dān)，因而腎臟因素并非ESRD患者死亡的最主要原因，相反，有60%左右長(zhǎng)期實(shí)施HD的患者死于心血管疾?。–VD）[1]。因此改善HD機(jī)制，對(duì)延長(zhǎng)ESRD患者壽命極為關(guān)鍵。高通量血液透析（HFHD）能有效清除血液中大分子毒素，減少血膜反應(yīng)發(fā)生，明顯提升患者遠(yuǎn)期生存率[2]。對(duì)此，本研究采用HFHD治療ESRD患者以觀察其治療效果及對(duì)患者心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

選取2015年1月～2016年12月間我院收治的124例ESRD患者為受試對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為HFHD組與對(duì)照組，各62例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合ESRD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3];②年齡為30～75歲者;③符合相關(guān)治療適應(yīng)證且予血液透析治療者;④預(yù)測(cè)生存時(shí)間≥6個(gè)月者。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)

①2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心血管事件者;②有臟器疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等合并癥者;③存在重度精神障礙者;④治療途中轉(zhuǎn)腎移植手術(shù)或中斷治療者;⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.4?治療方法

所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，并在透析前靜脈注射低分子肝素鈣抗凝，并實(shí)施相應(yīng)的低鹽、低磷的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食調(diào)整，根據(jù)實(shí)際情況施以鐵劑、紅細(xì)胞生成素、降壓藥物等輔助治療[3]。HFHD組實(shí)施HFHD療法：采用膜面積為1.4 m2的FX60聚砜膜透析器（Fresenius公司，德國(guó)），超濾系數(shù)（Kuf）為35 mL·h-1·mmHg-1。對(duì)照組則予以常規(guī)HD治療：采用等膜面積德朗B-16p透析器[貝恩醫(yī)療設(shè)備（廣州）有限公司]，Kuf為16 mL·h-1·mmHg-1。兩組均采用4008S型血液透析機(jī)（Fresenius公司，德國(guó)），設(shè)置血流速度為250～300 mL/min，透析液流速為500 mL/min，每次透析4 h，每周透析3次，持續(xù)治療6個(gè)月觀察療效。

1.5?檢測(cè)方法

于治療前對(duì)患者進(jìn)行空腹靜脈采血，治療6個(gè)月后的患者采血?jiǎng)t調(diào)慢血泵轉(zhuǎn)速到40 mL/min左右，3 min后于透析回路動(dòng)脈端采血;血樣送檢后經(jīng)過2 h凝血反應(yīng)，在3000 r/min下離心10 min，提取上層血清于-70℃冰箱保存待測(cè);采用CA2000型全自動(dòng)生化分析儀（長(zhǎng)春光機(jī)）檢測(cè)血清肌酐（SCr）及尿素氮（BUN）水平;采用人β2-微球蛋白（β2-MG）酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海美旋）測(cè)定血清β2-MG水平;采用人全段甲狀旁腺激素（iPTH）酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海雅吉）測(cè)定血清iPTH水平;采用Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens，德國(guó)）檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張?jiān)缙诩巴砥谘鞣逯当龋‥/A）。

1.6?觀察指標(biāo)

比較治療前及治療6個(gè)月后兩組患者血清小分子毒素（SCr、BUN）、血清中大分子毒素（β2-MG、iPTH）、心臟功能（LVEF、E/A）水平變化，分析治療后6個(gè)月時(shí)兩組患者生存率的差異。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?生存率比較

治療6個(gè)月后，HFHD組患者生存率為100.00%（62/62），對(duì)照組患者生存率為96.77%（60/62），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.508，P=0.476）。

2.2?血清毒素水平比較

治療6個(gè)月后，兩組患者血清小分子毒素水平較治療前均顯著下降（P<0.01），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;HFHD組患者血清中大分子毒素水平較治療前均顯著下降，且明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.3?心臟功能比較

治療6個(gè)月后，HFHD組患者LVEF及E/A水平較治療前均有顯著上升，且明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。見表3。

3?討論

ESRD通常為不可逆轉(zhuǎn)型腎臟疾病，致病因素較為復(fù)雜，且由于腎功能障礙致使機(jī)體代謝的毒素?zé)o法排出體外，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，因而將連帶全身多個(gè)系統(tǒng)受到損害。HD是療效僅次于腎移植手術(shù)的腎臟替代療法，憑借溶質(zhì)能自發(fā)地由高濃度向低濃度彌散的特質(zhì)，清除血液中潴留的毒素，從而緩解ESRD癥狀，以維持患者生命。HFHD是在常規(guī)HD療法上發(fā)展出來的透析方法，主要通過高通透性生物膜彌散與吸附兩種方式，提升透析效率及治療效果。

相關(guān)研究表明，ESRD患者體內(nèi)毒素可根據(jù)分子量大小分為以SCr、BUN、血鉀（K+）、血磷（P3+）為代表的小分子毒素，以及以β2-MG、iPTH、瘦素（LEP）為代表的中大分子毒素[4];其中小分子毒素長(zhǎng)期作用將產(chǎn)生急性腎損傷（AKI）及急性重癥胰腺炎（SAP），而中大分子毒素長(zhǎng)期作用則會(huì)加重ESRD病情，同時(shí)引起微炎癥反應(yīng)造成心肌損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后小分子毒素均得到有效清除，而僅HFHD組大分子毒素清除效果顯著，這表明HFHD與常規(guī)HD均能通過彌散作用除去患者血液中潴留的小分子毒素，但HFHD還能大量清除中大分子毒素，猜測(cè)可能與HFHD采用的合成生物膜具有更大的透過孔徑、更大的超濾量、更強(qiáng)的膜吸附性有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，HFHD能通過提升透析效率規(guī)避常規(guī)HD可能產(chǎn)生的血膜反應(yīng)及血液氧化應(yīng)激反應(yīng)[5]，有利于降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

有研究指出，iPTH可加重心肌細(xì)胞纖維化程度[6]，促進(jìn)心肌細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣化，協(xié)同β2-MG在血液中發(fā)生淀粉樣變性，損害冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，并加重心肌負(fù)荷。此外，中大分子毒素潴留還將導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)及微炎癥反應(yīng)的發(fā)生，不僅能促使巨噬細(xì)胞活化、增殖，還能加快炎癥因子表達(dá)，加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)惡化病情。另外，其還可誘使心血管發(fā)生粥樣硬化，增加心血管不良事件發(fā)生概率，因而中大分子毒素潴留是導(dǎo)致ESRD并發(fā)心臟功能減退的主要原因之一。本研究中，經(jīng)過HFHD治療的患者心臟功能得到顯著改善，提示HFHD可有效清除血液中的中大分子毒素，有利于減輕心肌細(xì)胞受累。涂曉文等[7]認(rèn)為，ESRD患者由于腎臟合成促紅細(xì)胞生成素（EPO）不足，因而伴隨產(chǎn)生的腎性貧血也將導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而功能減退，而HFHD可有效緩解ESRD癥狀，一定程度恢復(fù)腎臟功能，減輕貧血癥狀，從而糾正心肌代謝異常，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有利。

綜上所述，HFHD可有效全面清除ESRD患者血液中各類毒素，緩解心肌細(xì)胞受累，對(duì)改善心臟功能及腎病轉(zhuǎn)歸有利。

參?考?文?獻(xiàn)

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