黃勤 張玉 季新榮 彭金榜 鄭海紅 沈玲燕 葉麗萍

血管球瘤是一種由類似正常血管球變異平滑肌細(xì)胞所組成的間葉性腫瘤，多發(fā)于軟組織及四肢末端，通常表現(xiàn)為良性腫瘤，極少數(shù)為惡性，發(fā)生在胃的血管球瘤非常罕見。腫瘤由血管球細(xì)胞、血管、平滑肌以不同比例混雜構(gòu)成，具有器官樣結(jié)構(gòu)。目前，外科手術(shù)是治療這類病變的主要方法，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，有一定的侵入性，并且可引起一些相關(guān)并發(fā)癥。對于無癥狀且＜3cm的血管球瘤患者，采用外科手術(shù)治療值得進(jìn)一步商榷。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）最初是用來治療淺表性胃癌（早期胃癌）的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法。目前，ESD越來越多地被用來治療胃固有肌層腫瘤。然而，ESD很少用來治療胃血管球瘤。本文旨在評估內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation,ESE）治療胃血管球瘤的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年12月在本院接受ESE治療的胃血管球瘤患者11例，其中男6例，女5例，年齡34～67歲，中位年齡47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤起源于胃內(nèi)黏膜下層或固有肌層，病變≤3.5cm；無高危險(xiǎn)超聲征象（腫瘤表面破潰，回聲不均勻，強(qiáng)回聲、病變＞4cm；術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能檢查等無明顯異常，術(shù)前1周內(nèi)未服用阿司匹林、華法林及氯吡格雷等抗凝藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡設(shè)備及相關(guān)附件 手術(shù)均采用單通道胃鏡（Q-260J，日本奧林巴斯公司）和（或）雙通道內(nèi)鏡（GIF-2T240,日本奧林巴斯公司），透明帽（ND-201-11802，日本奧林巴斯公司）安裝在內(nèi)鏡頭端。其他附件有：透明帽（ND-201-11802,日本奧林巴斯公司），高頻電切裝置（ICC-200，德國愛爾博公司），注射針（NM-4L-1，日本奧林巴斯公司），hook刀（KD-620LR，日本奧林巴斯公司），圈套器（SD-230U-20，日本奧林巴斯公司），熱活檢鉗（FD-410LR，日本奧林巴斯公司），止血鉗（HX-600-135，日本奧林巴斯公司），氬等離子凝固裝置，CO2氣泵（日本奧林巴斯公司）。0.02%靛胭脂溶液現(xiàn)配用（100ml 0.9%氯化鈉溶液+2ml靛胭脂+1ml腎上腺素）。

1.2.2 ESE手術(shù) 內(nèi)鏡術(shù)前需考慮術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的可能，因此所有患者均在氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)治療。具體手術(shù)步驟（圖1）如下：（1）標(biāo)記：應(yīng)用氬離子凝固術(shù)（APC）于病變邊緣行電凝標(biāo)記；（2）黏膜下注射：多點(diǎn)黏膜下注射0.02%靛胭脂溶液（100 ml0.9%氯化鈉溶液+2ml靛胭脂+1ml腎上腺素），使病變充分隆起；（3）切開：采用改良針狀鉤刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開病變外緣黏膜或十字切開病變；（4）分離：IT刀逐步分離切開的黏膜，分離過程中多次黏膜下注射，保持病灶始終隆起，完整切除病變；（5）創(chuàng)面處理：及時(shí)處理手術(shù)創(chuàng)面。應(yīng)用APC或熱活檢鉗電凝，必要時(shí)應(yīng)用尼龍繩及止血鈦夾閉合或縮小創(chuàng)面。有穿孔的病灶，盡量內(nèi)鏡下止血鈦夾夾閉，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 1例胃竇血管球瘤E S E過程（a:胃竇后壁見一直徑約2.3c m×2.0 c m大小不規(guī)則扁平隆起、定標(biāo)；b：超聲內(nèi)鏡提示腫瘤累及黏膜下層；c：多點(diǎn)黏膜下注射充分抬舉病變，鉤刀行病變中央部“十”字切開；d：I T刀行黏膜下充分剝離病變；e：剝離后多枚鈦夾聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面；f：切除標(biāo)本（直徑2.3c m×2.0 c m）

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后常規(guī)放置胃管，禁食2～3d，埃索美拉唑注射液（瑞典阿斯利康公司）40mg，靜脈注射5～7d，2次/d，隨后改口服埃索美拉唑片8周，2次/d。觀察有無消化道出血、穿孔癥狀，流質(zhì)或無渣飲食5d，2周內(nèi)避免粗纖維食物，避免劇烈體育活動及體力勞動。

1.2.4 病理評估 內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本經(jīng)固定切片后，按標(biāo)準(zhǔn)HE染色行常規(guī)病理觀察，并行免疫組化檢查。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織主要位于胃壁固有肌層中，光鏡下見結(jié)節(jié)外被平滑肌組織，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富、擴(kuò)張呈裂隙狀，血管周圍呈灶狀不對稱排列腫瘤細(xì)胞，形態(tài)較一致，細(xì)胞邊界清楚，為圓形、橢圓形或梭形。

1.2.5 隨訪 術(shù)后3、6、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，隨訪病變有無殘留或復(fù)發(fā)。以后每年行內(nèi)鏡檢查1次。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷 11例患者在術(shù)前均完善超聲內(nèi)鏡及增強(qiáng)CT檢查，超聲內(nèi)鏡提示病變來源于固有肌層7例，黏膜下層4例，以低回聲為主，2例為混合回聲結(jié)構(gòu)，中央部分鈣化。增強(qiáng)CT檢查均表現(xiàn)為軟組織密度，邊界清楚，密度較均勻，2例見部分鈣化。10例病變增強(qiáng)CT掃描早期明顯強(qiáng)化，延遲掃描持續(xù)強(qiáng)化，1例病變早期強(qiáng)化不明顯。結(jié)合內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及增強(qiáng)CT檢查，術(shù)前考慮血管球瘤5例（45.5%），間質(zhì)瘤3例（27.3%），異位胰腺1例（9.1%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例（9.1%），神經(jīng)鞘瘤1例（9.1%）。

2.2 ESE治療情況 病灶位于胃竇部7例，胃體部3例，胃底1例，術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)均為血管球瘤。腫瘤直徑12mm×15mm～28mm×35mm，平均18mm×26mm。

2.3 病理結(jié)果 術(shù)后病理結(jié)果（圖2）示：內(nèi)鏡下切除的腫瘤組織主要位于胃壁固有肌層中，光鏡下見結(jié)節(jié)外被平滑肌組織，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富。腫瘤細(xì)胞SMA均（+），10例vimentin （+），而 CD31、CD34、S-100、Dog-1、Desmin、CD117均為陰性。

圖2 患者的病理檢查圖片（鏡下見瘤細(xì)胞增生，細(xì)胞圓形大小較一致，未見核分裂像，圍繞血管生長或片狀分布。H E染色，×200）

2.4 并發(fā)癥 ESE完整切除病灶10例，1例病灶與肌層粘連，內(nèi)鏡下剝離困難，故中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中全層切除1例，采用尼龍繩聯(lián)合止血鈦夾荷包縫合，全層切除過程中伴有穿孔，表現(xiàn)為氣腹，予以20號注射針頭放氣處理，術(shù)后禁食、放置胃腸減壓、給予抗生素和埃索美拉唑針治療好轉(zhuǎn)，無需外科干預(yù)。治療過程中所有病例均有少量出血，均予以熱活檢鉗止血、APC凝固止血及鈦夾成功止血，術(shù)中術(shù)后無大出血發(fā)生。

2.5 隨訪結(jié)果 隨訪3～27個(gè)月，平均18個(gè)月，未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，也無其他明顯不適癥狀。

3 討論

胃血管球瘤的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，因其由血管球細(xì)胞構(gòu)成，且含有正常血管球成分，部分學(xué)者認(rèn)為是因血管球細(xì)胞異常增生所致。但同時(shí)免疫組化及電鏡研究顯示，血管球瘤細(xì)胞起源于平滑肌細(xì)胞。故也有學(xué)者認(rèn)為，血管球瘤為平滑肌與血管內(nèi)皮細(xì)胞間的一種過渡細(xì)胞，兼有兩種細(xì)胞的特征。原發(fā)于胃的血管球瘤極為少見，發(fā)病率較低，在胃所有腫瘤中約占2.2%[1]，大多數(shù)好發(fā)于胃竇，本組63.6%發(fā)生于胃竇，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

胃血管球瘤臨床表現(xiàn)不一，大部分為偶然發(fā)現(xiàn)，較大的腫瘤可因?yàn)橄莱鲅?、腹部隱痛、返酸、噯氣等上消化道癥狀而就診。胃血管球瘤大體表現(xiàn)為黏膜下腫瘤，呈結(jié)節(jié)樣隆起，表面較光滑，多無包膜，但界限清楚。部分病例表面出現(xiàn)潰瘍或淺糜爛，內(nèi)鏡下難以與間質(zhì)瘤區(qū)分。胃血管球瘤含有豐富的血管,在平掃密度較均勻，偶爾可見鈣化,在增強(qiáng)掃描時(shí)動脈期明顯強(qiáng)化，延遲掃描持續(xù)強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度降低[2]。因此內(nèi)鏡及CT檢查對于診斷血管球瘤仍具有一定的局限性。超聲內(nèi)鏡對于應(yīng)用ESD治療消化道隆起性病變有一定的應(yīng)用價(jià)值[3]。本研究中11例病例在術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查提示，病變來源于固有肌層7例，黏膜下層4例，以低回聲為主，部分為混合回聲結(jié)構(gòu)。結(jié)合內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及增強(qiáng)CT檢查，術(shù)前考慮血管球瘤5例，間質(zhì)瘤3例，異位胰腺1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)為血管球瘤，術(shù)前診斷正確率僅45.5%。較低的術(shù)前診斷率與胃血管球瘤發(fā)病率低，臨床及放射醫(yī)師對其診斷經(jīng)驗(yàn)不足，部分病例缺乏特征性表現(xiàn)相關(guān)。有研究認(rèn)為超聲內(nèi)鏡及聯(lián)合CT檢查可更好地鑒別胃血管球瘤與胃間質(zhì)瘤[4]，但是術(shù)后病理檢查及免疫組化分析仍是目前診斷胃血管球瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，并可以進(jìn)行腫瘤良惡性的鑒定。

在本研究之前，本院消化內(nèi)科已完成了至少300例ESD術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤的病例?；谇捌贓SD成功治療的經(jīng)驗(yàn)，我們采用ESE術(shù)治療胃血管球瘤。穿孔是ESE治療胃血管球瘤的一個(gè)主要并發(fā)癥。術(shù)中全層切除1例，切除過程中伴有穿孔，表現(xiàn)為氣腹，予20號注射針頭放氣處理，采用尼龍繩聯(lián)合止血鈦夾荷包縫合創(chuàng)面。術(shù)后禁食、放置胃腸減壓、給予抗生素和埃索美拉唑針治療好轉(zhuǎn)。筆者處理穿孔的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中使用CO2充氣泵，可明顯降低氣胸、皮下氣腫和氣腹的風(fēng)險(xiǎn)；（2）嚴(yán)密觀察氣道壓力，腹部觸診可以了解腹腔壓力。可采用20號注射針頭在胸腔或腹腔的高點(diǎn)穿刺放氣。（3）需要有效的內(nèi)科治療，如術(shù)后胃腸減壓，應(yīng)用抗生素和埃索美拉唑。本組術(shù)中、術(shù)后無大出血發(fā)生，但治療過程中所有病例均有少量出血，均予以熱活檢鉗止血、APC凝固止血及鈦夾成功止血。術(shù)中術(shù)后穿孔、出血的發(fā)生與腫瘤的部位、大小、浸潤深度、手術(shù)時(shí)間、操作者的熟練程度等有關(guān)。術(shù)中始終保持視野的清晰，應(yīng)用止血鈦夾往往能夾閉創(chuàng)面，一般能避免外科手術(shù)。

本病的確診有賴于組織病理及免疫組化分析。胃血管球瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，被周圍的平滑肌細(xì)胞或纖維組織分隔包圍，大小一致。免疫組化顯示，11例腫瘤細(xì)胞 SMA均（+），10例 vimentin（+），平滑肌標(biāo)記呈陽性，不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，如CD31、CD34、S-100、Dog-1、Desmin、CD117 均為陰性，因此，可與胃腸道間質(zhì)瘤、類癌、血管外皮細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤進(jìn)一步鑒別。

血管球瘤絕大多數(shù)為良性，惡性血管球瘤十分少見，這也為血管球瘤內(nèi)鏡下完整切除提供理論依據(jù)。Kang等[6]報(bào)道過良性血管球瘤惡性變的病例。對于惡性血管球瘤的診斷國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：（1）腫瘤位于深部或內(nèi)臟且直徑＞2cm；（2）核中度或高度異型伴核分裂，＞5個(gè)/50HPF；（3）出現(xiàn)病理性（非典型性）核分裂，表現(xiàn)有其他血管侵襲。上述第一條標(biāo)準(zhǔn)在胃惡性血管球瘤診斷的適用性尚存異議。Miettinen等[8]認(rèn)為，直徑＞5cm才能作為胃血管球瘤的惡性指征。本組11例中直徑＞2cm有7例，核分裂像未見，術(shù)后隨訪10例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，1例患者移居外地未隨訪。對于有潛在惡性的血管球瘤，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并且術(shù)后可輔助放療或化療，長期密切隨訪。

本研究為單中心研究，存在病例的選擇性偏倚；其次，術(shù)者在內(nèi)鏡治療技術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)也決定ESD手術(shù)的成敗，本研究所有手術(shù)均由1位有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡專家完成；且本研究樣本數(shù)量有限，缺少隨機(jī)對照組，隨訪期也相對較短。因此，有待以后進(jìn)行隨機(jī)對照多中心臨床研究進(jìn)一步評估這項(xiàng)技術(shù)的有效性和安全性。

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