禹 雪 王 玲 王丹丹 楊亞兵 馬浚仁 徐 智 侯純升 王立新 凌曉鋒

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療一直是膽道外科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。在探索肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)受到越來越多的重視。日本全國范圍內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果表明[1,2]，在肝內(nèi)膽管結(jié)石病多種治療方法中，包括肝切除術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管切開取石術(shù)、肝移植在內(nèi)的手術(shù)治療比例下降，同時(shí)，EST等微創(chuàng)治療比例明顯上升，2011年，66.7%的肝內(nèi)膽管結(jié)石病采用包括內(nèi)鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石、體外碎石在內(nèi)的非手術(shù)方法治療，非手術(shù)方法成為一線治療，EST所占比例最多，由1998年0.2%上升至2011年22.7%，手術(shù)治療應(yīng)用于以上治療不徹底的患者。但是臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療策略應(yīng)根據(jù)其自身特點(diǎn)，充分考慮結(jié)石的取出、肝臟病變的盡可能清除、膽管狹窄的矯正以及Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能保留的完整性，從而減少膽管炎復(fù)發(fā)，提高療效[3～5]。以上幾方面應(yīng)充分兼顧，任何一方的忽視都會(huì)影響治療效果。1993年，我院周孝思教授創(chuàng)立的保留Oddi括約肌的肝膽管成形皮下盲襻埋置術(shù)(Oddi sphincter preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma, OSPCHS)較好地解決了以上問題。目前，EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍存在許多爭(zhēng)議。本文回顧2005年1月～2015年12月我院28例接受EST治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的臨床資料，隨訪臨床轉(zhuǎn)歸，以期初步評(píng)價(jià)EST在肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男10例，女18例。年齡22～91歲，中位年齡67歲。

既往有膽道手術(shù)史20例。其中1次膽道手術(shù)史13例：因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)7例；因膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石行膽囊切除、膽總管切開探查、T管引流術(shù)4例；因肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽管切開取石，肝部分切除術(shù)2例。2次膽道手術(shù)史4例：3例分別行膽囊切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)；1例第一次行膽囊切除、膽管切開探查取石術(shù)，第二次行膽管切開探查取石、肝部分切除術(shù)。3次膽道手術(shù)史2例，分別行膽囊切除術(shù)和膽總管切開探查取石2次。4次膽道手術(shù)史1例：第一次行膽囊造瘺術(shù)，第二次行膽囊切除、膽管切開取石、右后下段肝葉部分切除，第三、四次行膽管切開探查取石、T管引流術(shù)。

僅腹痛發(fā)作1例，余27例有急性膽管炎發(fā)作，其中發(fā)熱伴腹痛14例，發(fā)熱伴黃疸9例，Charcot三聯(lián)征4例。術(shù)前腹部CT、MRCP檢查提示結(jié)石分布：左肝合并肝外膽管結(jié)石17例，其中Ⅰ級(jí)膽管4例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管5例，Ⅰ～Ⅲ級(jí)膽管6例，Ⅲ級(jí)以上彌漫分布2例；右肝合并肝外膽管結(jié)石5例，其中Ⅰ級(jí)膽管1例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管1例，Ⅰ～Ⅲ級(jí)膽管3例；雙側(cè)肝內(nèi)合并肝外膽管結(jié)石6例，其中Ⅰ級(jí)膽管2例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管1例，Ⅰ～Ⅲ級(jí)膽管3例。膽總管內(nèi)單發(fā)結(jié)石15例，2枚結(jié)石2例，>2枚結(jié)石11例；結(jié)石最大徑<1 cm 10例，1～2 cm 16例，>2 cm 2例。伴膽管狹窄10例，其中左肝內(nèi)膽管狹窄8例，右肝內(nèi)膽管狹窄1例，雙側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：急性膽管炎無法控制，為緊急解除梗阻、控制感染而行EST；既往行手術(shù)治療，拒絕進(jìn)一步外科手術(shù)，要求行EST取石；一般狀況差，無法耐受手術(shù)，為改善全身狀況行EST。

1.2 治療方法

28例均行EST，采用電子十二指腸鏡和高頻發(fā)生器，以及切開刀、取石網(wǎng)籃、取石球囊導(dǎo)管、機(jī)械碎石器和取碎一體網(wǎng)籃等。先行ERCP，證實(shí)膽管結(jié)石后行EST，乳頭切開刀行膽管乳頭切開，長0.5～1.5 cm，沿導(dǎo)絲置入取石網(wǎng)籃和機(jī)械碎石網(wǎng)籃等取石，對(duì)于遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管置入取石球囊導(dǎo)管，反復(fù)拖拉取石。行內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。術(shù)后根據(jù)鼻膽管造影明確有無結(jié)石殘留。出現(xiàn)膽管炎或腹痛時(shí)，根據(jù)病情選擇手術(shù)治療或再次進(jìn)行EST取石。

2 結(jié)果

接受EST 1次11例，2次12例，3次4例，4次1例。肝內(nèi)外膽管結(jié)石完全取凈8例，包括左肝Ⅰ級(jí)膽管2例，左肝Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管3例，左肝Ⅰ～Ⅲ級(jí)膽管1例，右肝Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管1例，雙側(cè)Ⅰ級(jí)膽管1例。其中4例EST治療前已接受膽管切開取石術(shù)，2例接受肝部分切除術(shù)，余2例經(jīng)2次EST后結(jié)石取凈。殘余結(jié)石20例(71.4%)。合并肝內(nèi)、外膽管狹窄10例中，2例放置膽道支架(此2例EST后均再次發(fā)作膽管炎)。

經(jīng)門診復(fù)查或電話隨訪，隨訪時(shí)間3～129個(gè)月，中位時(shí)間38.5月。結(jié)果見圖1。EST取石后膽管炎癥狀消失3例(2例EST治療前行肝部分切除術(shù)，1例EST治療前行膽管切開探查取石術(shù))，25例復(fù)發(fā)膽管炎(25/28，89.3%)，在EST術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)發(fā)作17例，12～17個(gè)月內(nèi)發(fā)作5例，28、36、77個(gè)月各發(fā)作1例。13例EST后因急性膽管炎發(fā)作難以忍受接受開腹手術(shù)，其中肝部分切除、膽管切開探查取石術(shù)3例，膽管切開探查、T管引流術(shù)5例，OSPCHS術(shù)4例，膽管切開探查取石、膽管空腸Roux-en-Y吻合1例。其中1例80歲患者行3次開腹膽道手術(shù)后行EST，因雙側(cè)膽管殘留結(jié)石、膽管炎復(fù)發(fā)再次接受開腹膽管切開取石術(shù)，術(shù)后因十二指腸漏死亡；1例間斷腹部不適；1例死于其他疾病(骨盆骨折)；余10例無不適。全組治療后18例無膽管炎發(fā)作，膽管炎復(fù)發(fā)5例，腹部不適1例，死亡4例(其中3例死于其他疾病)。

圖1 28例肝內(nèi)外膽管結(jié)石EST治療后臨床轉(zhuǎn)歸(n為病例數(shù))

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療原則是“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)”。關(guān)于EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往認(rèn)為合并肝內(nèi)膽管結(jié)石是EST的禁忌證，但對(duì)于全身狀況差、無法耐受全麻手術(shù)者，EST確實(shí)提供了微創(chuàng)的取石方法，可解除梗阻，控制感染，改善肝功能。膽管的寬度和結(jié)石的直徑并不絕對(duì)影響EST取石的效果，對(duì)于結(jié)石遠(yuǎn)端由于梗阻導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，同時(shí)結(jié)石嵌頓不完全者，若導(dǎo)絲可伸至結(jié)石遠(yuǎn)端，則通過取石網(wǎng)籃或球囊可取出Ⅲ級(jí)甚至更遠(yuǎn)端的膽管結(jié)石。因此，對(duì)于不伴膽管狹窄或經(jīng)球囊擴(kuò)張能解除狹窄者，EST可取盡結(jié)石。對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石分布廣泛、合并病變肝臟萎縮和纖維化、膽道狹窄不能有效處理者，EST治療是禁忌證，因?yàn)镋ST破壞括約肌的抗反流功能，將導(dǎo)致反復(fù)、嚴(yán)重的膽管炎發(fā)作，此時(shí)應(yīng)遵循黃志強(qiáng)院士提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療原則，強(qiáng)調(diào)去除病灶，進(jìn)行手術(shù)治療切除病變部分。目前國際上尚無關(guān)于EST治療的統(tǒng)一規(guī)范的適應(yīng)證與禁忌證，這也是亟待解決的問題。

Cheon等[6]回顧性分析韓國236例肝內(nèi)膽管結(jié)石病，其中20.8%行EST，38.1%行肝切除術(shù)，41.1%行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhapatic cholangioscopic lithotripsy,PTCSL)。EST組結(jié)石清除率最低，為57.1%，肝切除組為83.3%，PTCSL組為63.9%。多因素分析表明，結(jié)石分布于雙側(cè)膽管、膽管狹窄、EST治療方式為結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素。因此，Cheon等建議對(duì)于結(jié)石僅位于一側(cè)，合并膽管狹窄，肝葉萎縮，可疑合并癌變者，行肝切除術(shù)；年齡>80歲，肝功能失代償、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或拒絕手術(shù)者考慮PTCSL或EST取石。Tan等[7]報(bào)道EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的結(jié)石清除率僅為67.4%(31/46)，明顯低于腹腔鏡肝切除術(shù)[94.6%(35/37)]、腹腔鏡膽管切開取石術(shù)[82.9%(34/41)]，多因素分析顯示結(jié)石殘余、膽管狹窄、Oddi括約肌功能異常、ERCP/EST是膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石殘石率為71.4%(20/28)，內(nèi)鏡下難以取凈肝內(nèi)各級(jí)分支膽管內(nèi)的全部結(jié)石，尤其對(duì)于合并膽管狹窄者，會(huì)有不同程度結(jié)石殘留，而殘留結(jié)石正是膽管炎復(fù)發(fā)的重要原因之一。傳統(tǒng)手術(shù)治療可以通過切除有病變的肝臟，并結(jié)合術(shù)中B超及膽道鏡發(fā)現(xiàn)并清除肝內(nèi)殘余結(jié)石，大大降低殘石率[8]。同時(shí)，EST對(duì)于矯正膽管狹窄效果不佳。在EST治療過程中，利用球囊可以使狹窄的膽管擴(kuò)張，以利于結(jié)石取出，但擴(kuò)張效果是暫時(shí)性的，失去球囊的支撐作用，膽管便再度恢復(fù)狹窄[9]。此外，EST過程中還可利用膽道支架支撐狹窄的膽管以使其擴(kuò)張，達(dá)到解除膽道梗阻和引流膽汁的目的，但隨著置入時(shí)間的延長，出現(xiàn)支架變形或組織增生等，膽管出現(xiàn)再發(fā)狹窄，需要及時(shí)更換支架。本組10例伴肝內(nèi)外膽管狹窄者中8例未得到矯正，僅有2例EST術(shù)中置入膽道支架，但此2例均因膽管炎再次發(fā)作行EST取石，再次EST治療后仍間斷腹痛、發(fā)熱。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療并不單純是取石，OSPCHS在保留Oddi括約肌功能的前提下，實(shí)現(xiàn)了去除病灶，取盡結(jié)石，同時(shí)解除膽管狹窄，并為結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)留了局麻下操作的取石通道，獲得了良好的臨床療效[10,11]。此外，有研究表明，膽管癌的發(fā)生與Oddi括約肌功能喪失關(guān)系密切[12,13]。反流的腸內(nèi)容物、細(xì)菌污染的膽汁、膽道感染均可引起膽管上皮炎癥，長期反復(fù)的炎癥刺激有可能誘發(fā)膽管上皮癌變，因此，臨床診療中一定要注意保護(hù)Oddi括約肌的功能，嚴(yán)格把握EST的指征[5,14]。

本組3例經(jīng)EST治療后無膽管炎復(fù)發(fā)，此3例中2例已行肝部分切除術(shù)，1例既往行膽管切開探查取石術(shù)。在膽管炎復(fù)發(fā)后多次經(jīng)EST治療后無癥狀的患者中，5例既往行肝部分切除或膽道探查取石術(shù)，2例二次EST后隨訪8、16個(gè)月無不適。提示在肝內(nèi)病變徹底清除，無膽管狹窄的情況下，EST后膽汁反流未導(dǎo)致膽管炎復(fù)發(fā)，因此肝內(nèi)病灶是根本，Oddi括約肌功能受損導(dǎo)致的膽汁反流是膽管炎

復(fù)發(fā)的誘因。但是，由于目前尚無一種方法能完美解決肝內(nèi)膽管結(jié)石病的所有問題，對(duì)于狹窄未解除、肝內(nèi)病灶未處理者，保留Oddi括約肌的功能具有重要意義。凌曉鋒[15]和王立新[16]等根據(jù)我院行開腹及內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開成形術(shù)及肝膽管-空腸吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，保留Oddi括約肌的功能對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療和預(yù)后都十分重要，所以我們不主張采用EST作為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的決定性治療手段。但是對(duì)于多次膽道手術(shù)、年老體弱的患者，EST也不失為姑息治療的手段。本組1例年老體弱病人曾經(jīng)行3次開放膽道手術(shù)，EST后再次接受手術(shù)治療，出現(xiàn)十二指腸漏并發(fā)癥而死亡。我們反思此病例，如果未選擇手術(shù)治療而繼續(xù)用EST作為姑息治療，可能會(huì)延長生命。

綜上，EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的殘余結(jié)石率高，膽管炎復(fù)發(fā)率高，對(duì)膽管狹窄矯正率低，因此不宜作為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要治療手段。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療應(yīng)重視保護(hù)Oddi括約肌的功能。

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