劉 銘 李富江 遲仁杰 陳 鑫 張桓瑜 英慶龍 鹿洪亭

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，青島 266003)

隱睪系一側(cè)或雙側(cè)睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降至同側(cè)陰囊內(nèi)，是男孩最常見的性發(fā)育疾病[1]。按睪丸所處位置，隱睪分為高位隱睪和低位隱睪。高位隱睪約占20%[2]。臨床上將在體檢時能在腹股溝區(qū)觸及睪丸者稱為低位隱睪。睪丸位置在陰囊上極，但患側(cè)陰囊空虛，睪丸牽拉至陰囊內(nèi)，但松手后立即回縮至腹股溝處，診斷為滑動性隱睪，此種隱睪臨床較為較常見，可引起睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸發(fā)育不良或萎縮及少精癥，不孕不育等并發(fā)癥[3]，以手術(shù)為主[4]。隱睪者約65%伴有先天性鞘狀突未閉[5]，須盡早采取手術(shù)治療。對于合并鞘狀突未閉的滑動性隱睪，可采用傳統(tǒng)睪丸下降固定術(shù)或腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)[6]，但由于過度分離精索及輸精管，破壞腹股溝管正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜。1989 年 Bianchi 等[7]報道經(jīng)陰囊單切口睪丸下降固定術(shù)(Bianchi手術(shù))治療術(shù)前可觸及的低位隱睪。此種術(shù)式不打開腹外斜肌腱膜，易操作、創(chuàng)傷小，可使睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)地固定在陰囊內(nèi)的，但不能探測到內(nèi)環(huán)口，自然不能達到高位結(jié)扎鞘狀突的目的[8]。2010年6月～2017年5月我院采用單孔腹腔鏡輔助Bianchi隱睪下降固定術(shù)治療小兒低位及滑動性隱睪33例，既保留Bianchi手術(shù)的優(yōu)點，又高位結(jié)扎鞘狀突，降低手術(shù)風(fēng)險，減小手術(shù)難度，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，年齡8個月～4歲(平均 1.8歲)。因出生后患側(cè)陰囊空虛就診，24例患側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物。超聲示睪丸位于陰囊上極，單側(cè)隱睪28例， 雙側(cè)隱睪5例。合并患側(cè)腹股溝斜疝24例(25側(cè))。

病例選擇標(biāo)準：超聲檢查示睪丸位于陰囊上級，患側(cè)合并鞘狀突未閉；腹股溝斜疝者48 h內(nèi)疝無嵌頓；麻醉狀態(tài)下睪丸可以推至外環(huán)口以下；一般情況好，無咳嗽、發(fā)熱、咳痰等上呼吸道癥狀，無血便、腹脹、腹膜炎等腸壞死的表現(xiàn)，無先天性心臟病等內(nèi)科疾病史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前排除先天性心血管、肺部及代謝性疾病，無上呼吸道感染及凝血功障礙。術(shù)前禁飲食 6 h，排空膀胱，常規(guī)手術(shù)部位標(biāo)識(圖1)。

1.2.2 手術(shù)器械 10 ml注射器，自制注水疝氣針1枚，5 mm 0°腹腔鏡，4-0幕絲線1根，4-0可吸收線1根，腹腔鏡顯示器，傳統(tǒng)隱睪下降固定術(shù)操作器械。

1.2.3 手術(shù)方法 臀部略抬高 1 cm，雙腿稍分開。采用靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，行單孔腹腔鏡輔助Bianchi隱睪下降固定術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，取臍部縱切口長約 5 mm，直視下置入5 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力為6～8 mm Hg，置入5 mm腹腔鏡，連接、固定機械臂，腹腔鏡固定于機械臂上，調(diào)整光圈、對焦使視野清晰。腹腔鏡直視下觀察腹腔各臟器，清晰顯現(xiàn)輸精管及精索血管的走行、準確判定鞘狀突是否閉合(圖2)，若雙側(cè)未閉，則一次手術(shù)解決雙側(cè)鞘狀突未閉問題。然后關(guān)閉氣腹轉(zhuǎn)向陰囊，取患側(cè)陰囊部橫行切口，逐層進入，打開鞘膜囊，暴露睪丸(了解睪丸大小、精索血管及輸精管的發(fā)育情況)，橫斷鞘狀突分離至高位后絲線雙重結(jié)扎。取患側(cè)陰囊底部橫行切口，長約 1.5 cm，沿切口鈍性分離陰囊肉膜， 形成一囊袋。將睪丸自腹股溝推至陰囊切口處并固定好，將肉膜囊切開，將睪丸提出切口，并與周圍組織分離，若睪丸能無張力無扭轉(zhuǎn)到達陰囊底部則不需要離斷睪丸引帶，否則離斷睪丸引帶。完全橫斷精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜，觀察鞘狀突未閉合，向上游離鞘狀突，用拉鉤將切口拉至外環(huán)口處，將鞘狀突和精索游離至外環(huán)口處后在高位結(jié)扎并橫斷鞘狀突(圖3)，游離精索至外環(huán)口處后直接將睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)地固定在陰囊內(nèi)，6-0可吸收縫線縫合陰囊切口。再次轉(zhuǎn)向臍部，腹腔鏡下觀察患側(cè)輸精管、精縮血管、鞘狀突，見鞘狀突處仍未閉合(圖4)，說明Bianchi手術(shù)對于合并鞘狀突未閉的低位隱睪或滑動性隱睪患者，雖然可以無張力無扭轉(zhuǎn)地下降睪丸至陰囊，但是并不能達到高位結(jié)扎鞘突的目的。此時決定行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助疝穿刺針鞘狀突結(jié)扎術(shù)，調(diào)節(jié)體位至頭低腳高，向健側(cè)傾斜 15°～30°。于腹腔鏡直視下將注水疝氣針的進針點控制在髂血管與鞘突開口之間，進行精確體表定位，于腹橫紋上的體表投影處尖刀切開皮膚約1 mm，將4-0號幕絲線勾在自制注水疝氣針內(nèi)芯外側(cè)鉤槽后回縮入外鞘，牽線注水疝氣針由此口刺入，于腹膜外環(huán)繞行內(nèi)側(cè)半圈至精索外側(cè)腹膜，注意穿刺針繞行時應(yīng)時刻潛行于腹膜與腹壁下血管、輸精管、髂血管及精索之間， 當(dāng)注水疝氣針跨過輸精管及精索血管時，可注射0.5～2 ml生理鹽水使輸精管和精索血管等結(jié)構(gòu)在腹膜外漂起，帶線注水疝氣針可輕松跨過輸精管和精縮血管等結(jié)構(gòu)。至注水疝氣針外鞘大部分進入腹腔內(nèi)后，伸出內(nèi)芯，體外輕提線尾使絲線退出注水疝氣針內(nèi)芯鉤槽。腔鏡下可觀察到絲線位于腹膜外間隙內(nèi)，無輸精管、髂血管及精索在絲線環(huán)內(nèi)(圖5)。將疝針內(nèi)芯再次回縮入外鞘后將其緩慢退至腹膜外內(nèi)環(huán)口前壁穿刺點處，隨即再將注水疝氣針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外繞行外側(cè)半圈至留線處腹膜外間隙內(nèi)，伸出注水疝氣針內(nèi)芯鉤槽，勾住結(jié)扎線后提線出體外，絲線在腹膜外繞疝囊頸整1周，于體外收緊打結(jié)，埋結(jié)于皮下。檢查無出血及腹腔內(nèi)臟器損傷后排空氣腹，退出器械，縫合臍環(huán)及肚臍皮膚，將肚臍回縮于臍環(huán)內(nèi)，盡量恢復(fù)肚臍形狀，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

手術(shù)時間20～45 min，平均39.9 min。出血1～2 ml。術(shù)后患兒疼痛癥狀輕，未使用止痛藥。術(shù)后有臍部和陰囊2個切口(圖6)，陰囊輕微腫脹，未使用抗生素。術(shù)后6 h后開始流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d出院，無切口感染發(fā)生。33例術(shù)后隨訪0.5～6個月，平均4.8月，門診超聲檢查示雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，左右陰囊對稱，無睪丸萎縮、睪丸回縮、鞘膜積液、腹股溝斜疝等并發(fā)癥。

圖1 麻醉后常規(guī)手術(shù)標(biāo)記 圖2 腹腔鏡直視下患側(cè)鞘狀突未閉 圖3 暴露睪丸結(jié)構(gòu)，盡量高位結(jié)扎鞘狀突 圖4 腹腔鏡視野下證實沒有達到結(jié)扎鞘狀突的目的 圖5 單孔腹腔鏡下注水疝氣針高位結(jié)扎鞘狀突 圖6 術(shù)后切口

3 討論

滑動性睪丸位于腹股溝外環(huán)口下方，可推入或自動進入陰囊內(nèi)，但很快又縮回至腹股溝外環(huán)口處，患兒睪丸會在受到寒冷刺激或在仰臥位時移至陰囊的上方，當(dāng)陰囊溫度較高或站立位時睪丸會移至陰囊內(nèi)，因此，對隱睪患兒體格檢查時應(yīng)注意立位、臥位相對照，并在檢查時注意陰囊局部溫度，免漏診[9]。本組33例患兒通過家長提供病史、立臥位對照體格檢查和超聲檢查確診。滑動性睪丸的上下移動可導(dǎo)致睪丸一定程度的損傷從而導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良或萎縮；睪丸位于腹股溝外環(huán)口處所處于的環(huán)境不能像在陰囊內(nèi)，陰囊內(nèi)溫度因陰囊皮膚的舒縮而處于相對恒定的環(huán)境，因而適于睪丸生長發(fā)育，睪丸位于外環(huán)口處，失去陰囊內(nèi)相對恒溫的環(huán)境，從而會導(dǎo)致少精癥和不育癥的發(fā)生[10]。橫斷面研究顯示隱睪初診時的睪丸位置對患兒18歲后的睪丸體積和激素功能的影響無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[11]。滑動性睪丸、低位隱睪和高位隱睪患兒均需早期手術(shù)治療，下降固定睪丸至陰囊[12]。

Bianchi手術(shù)不打開腹外斜肌腱膜，易操作、創(chuàng)傷小，可使睪丸無張力無扭轉(zhuǎn)地固定在陰囊內(nèi)，由于技術(shù)缺陷，Bianchi手術(shù)方式不能探測到內(nèi)環(huán)口，自然不能達到高位結(jié)扎鞘狀突的目的，故不能被廣泛采納[8]。單孔腹腔鏡輔助Bianchi手術(shù)治療小兒合并鞘狀突未閉的低位隱睪癥，是把腹股溝斜疝的單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與滑動性隱睪的Bianchi手術(shù)相結(jié)合，2個常規(guī)手術(shù)的結(jié)合成功避開新舊手術(shù)方式交替的過渡期，能利用更少的手術(shù)時間，更熟練的手術(shù)操作完成手術(shù)，體會如下：①對于滑動性隱睪的患兒，術(shù)前超聲不能證實患兒鞘狀突未閉合的情況下，我們依然應(yīng)用這種手術(shù)方式，依據(jù)是約有64%的隱睪患兒合并鞘狀突未閉[13]，低位隱睪患兒下降固定睪丸時如果不能高位結(jié)扎鞘狀突會導(dǎo)致許多近、遠期并發(fā)癥，最常見為腹股溝斜疝或鞘膜積液。12側(cè)(4例雙側(cè)，4例單側(cè))8例無腹股溝斜疝的隱睪患兒中，7例經(jīng)腹腔鏡探查見鞘狀突未閉，給予結(jié)扎，1例鞘狀突已閉合，告知患兒家長。②本組33例患兒的手術(shù)順序是先用腔腹鏡探查內(nèi)環(huán)口處鞘狀突管未閉合，然后轉(zhuǎn)向陰囊行Bianchi手術(shù)，并直視下高位結(jié)扎鞘狀突后再次用腹腔鏡探查內(nèi)環(huán)口證實沒有達到高位結(jié)扎鞘狀突的目的，隨后行單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，高位結(jié)扎鞘狀突[14]。在之后的手術(shù)進展中，我們建議直接腔鏡下結(jié)扎鞘狀突，然后經(jīng)陰囊行Bianchi手術(shù)下將固定睪丸，這樣使整個手術(shù)過程更為順暢，縮短手術(shù)時間。③隱睪手術(shù)麻醉前應(yīng)判斷是否能捫及睪丸，判斷睪丸位置及活動度?；純涸谌砺樽砗?，提睪肌松弛，如能推擠睪丸至陰莖根部或腹股溝外環(huán)口處，即可決定行單孔腹腔鏡腹助Bianchi手術(shù)[15]。對于睪丸位置相對較高的患兒，不建議使用此術(shù)式，由于精索過度緊張，將會增加睪丸回縮的概率。④此術(shù)式僅有臍部和陰囊2個切口，肚臍是先天性瘢痕，陰囊處切口由于皮膚皺褶，術(shù)后瘢痕亦不明顯，因此，無論是從解剖上還是切口上，都達到微創(chuàng)的目的。術(shù)中睪丸均無張力降入陰囊內(nèi)，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，如腹壁下血管損傷、切口血腫、切口感染、切口裂開，優(yōu)點主要在于可以高位結(jié)扎鞘狀突。我們認為鞘狀突未

閉給Bianchi手術(shù)增加困難，延長手術(shù)時間，雖然小兒腹股溝短，組織疏松，活動度大，經(jīng)陰囊切口游離狀鞘突，高位結(jié)扎后不能回縮至內(nèi)環(huán)口位置。

我們認為對于術(shù)前麻醉下睪丸能推至外環(huán)口及以下的滑動性隱睪患兒，首選單孔腹腔鏡輔助Bianchi手術(shù)，具有不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點。

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