徐 恒 簡 偉 谷福順

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨科，天津 300150)

隨著腰椎退變，腰椎間盤突出癥患者常伴隨不同程度腰椎管狹窄。腰椎管狹窄可分為中央型、側(cè)隱窩型和椎間孔型，神經(jīng)根管狹窄主要指后兩種。選擇一種既能解除腰椎間盤突出癥又能有效解決椎管狹窄的微創(chuàng)手術(shù)尤其重要。從單獨摘除病變椎間盤髓核達到間接減壓效果的YESS技術(shù)(Yeung Endoscopy Spine System)到經(jīng)椎間孔達椎管直接減壓的TESSYS技術(shù)(Transforaminal Endoscopic Spine System)各有優(yōu)勢，TESSYS技術(shù)能更好地解除神經(jīng)根管狹窄[1]。2015年10月～2016年5月，天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院行經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)即TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出伴或不伴腰椎神經(jīng)根管狹窄22例，現(xiàn)將療效報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例。年齡37～74歲，平均56.4歲。均有腰背痛及下肢放射痛或下肢功能障礙，其中間歇性跛行10例。直腿抬高試驗陽性14例(左側(cè)8例，右側(cè)6例)，陰性8例。術(shù)前均行腰部CT及MRI檢查，提示單間隙突出14例(L3/41例，L4/58例，L5/S15例)，雙間隙突出6例(均為L4/5及L5/S1突出，其中1例L4/5間盤脫出)，2例3個節(jié)段突出(均為L3/4、L4/5和L5/S1)。單純腰椎間盤突出7例，合并相應(yīng)腰椎神經(jīng)根管狹窄15例。

納入標準：①有腰背痛及下肢放射痛，伴或不伴間歇性跛行，至少經(jīng)2周保守治療無效；②單側(cè)腰椎間盤突出(旁中央型及中央型突出)，伴或不伴相應(yīng)神經(jīng)根管狹窄；③CT及MRI檢查證實病變節(jié)段與癥狀相符。

排除標準：①有明顯腰椎不穩(wěn)或伴腰椎其他疾??；②CT及MRI檢查不能明確病變節(jié)段；③不能接受局麻下手術(shù)。

1.2 方法

患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，雙下肢屈曲位，膝髖呈屈曲狀態(tài)。確定進針路線，沿棘突標記后正中線并沿髂后上棘標記髂嵴，病變節(jié)段為L3/4時旁開正中線8～10 cm，L4/5節(jié)段旁開10～12 cm，L5/S1旁開12～14 cm，放置小彎鉗，C形臂X線機透視下，調(diào)整小彎鉗位置，保證小彎鉗尖部成像在椎間孔處，確定并標記進針點。常規(guī)消毒鋪巾。于進針點處逐層局部注射麻醉劑直至相應(yīng)病變節(jié)段上關(guān)節(jié)突表面，透視確定穿刺針到達椎間孔位置，沿穿刺針管道插入導絲，退出穿刺針。沿導絲切開皮膚，切口長約8 mm，順導絲插入導桿，逐級擴張，透視并調(diào)整工作套管位置。椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適水流量和壓力，沿通道注入亞甲藍溶液染色，鏡下看到染色的髓核組織和粘連的神經(jīng)根。用髓核鉗直接摘除髓核，轉(zhuǎn)動工作套管，查看周圍組織有無游離髓核組織，雙極電凝止血。查看神經(jīng)根組織是否存在增生組織包裹或卡壓。如神經(jīng)根周圍包裹白色纖維組織，觸及神經(jīng)根患者疼痛劇烈，無法直接清除粘連組織，調(diào)整工作套管位置，放入環(huán)鋸，行神經(jīng)根管成形，并用咬骨鉗咬除神經(jīng)根下位椎體部分骨質(zhì)及部分增生的黃韌帶等軟組織，形成局部空間，最后清除神經(jīng)根周圍粘連組織。見神經(jīng)根隨心跳搏動，并詢問患者下肢皮膚感覺障礙是否改善，助手行直腿抬高試驗，詢問患者是否有神經(jīng)根性疼痛，在直腿抬高試驗的同時鏡下看到神經(jīng)根活動自如，神經(jīng)根表面血運恢復，則結(jié)束手術(shù)。術(shù)后靜脈輸注抗生素3天，術(shù)后1天戴腰圍下地活動，1個月內(nèi)避免劇烈活動。

1.3 療效評價

定期隨訪，術(shù)后癥狀緩解明顯者不常規(guī)查腰椎CT及MRI。記錄術(shù)前及術(shù)后6個月腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)(滿分50分)。采用改良MacNab標準評價術(shù)后療效。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，單節(jié)段手術(shù)21例，1例3個節(jié)段突出者因L4/5和L3/4雙節(jié)段均有病變且均為左側(cè)，影像學及查體以L4/5節(jié)段為主，先行L4/5節(jié)段椎間孔成形及突出髓核摘除，術(shù)畢患者訴左側(cè)肢體仍有麻木等感覺障礙，因術(shù)前已做好雙節(jié)段手術(shù)準備，故重新定位及穿刺并行L3/4節(jié)段突出髓核摘除，癥狀緩解。15例合并神經(jīng)根管狹窄者在摘除突出髓核的同時行神經(jīng)根管減壓術(shù)。手術(shù)時間74～135 min，平均116 min。1例術(shù)后感覺過敏，保守治療癥狀緩解。無硬脊膜破裂、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥。1例術(shù)后1年腰及左下肢疼痛加重。22例隨訪6～12個月，術(shù)后6個月腰痛VAS和ODI評分與術(shù)前比較明顯改善(P<0.05)，見表1。末次隨訪時根據(jù)改良MacNab評價標準，優(yōu)6例(27.3%)，良12例(54.5%)，可3例(13.6%)，差1例(4.5%)，優(yōu)良率81.8%(18/22)。典型圖片見圖1、圖2。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月腰痛VAS和

*配對t檢驗

圖1 A、B：術(shù)前腰椎MRI示L3/4椎間盤突出；C:術(shù)前腰椎CT示L3/4椎間盤左側(cè)突出伴鈣化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹窄 圖2 A：術(shù)前腰椎MRI示L4/5椎間盤突出，并擠壓硬膜囊；B：術(shù)后6個月腰椎MRI示突出髓核已基本清除，硬膜囊擠壓已解除；C：術(shù)前腰椎MRI示突出的髓核占位嚴重，硬膜囊擠壓嚴重；D：術(shù)后6個月腰椎MRI示硬膜囊腔隙恢復

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起下腰痛和下肢放射痛的常見病因之一。腰椎退變纖維環(huán)變性破裂是引起髓核突出的主要原因，隨著腰椎退變，椎間隙減小，以及椎體后緣骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等，造成硬膜囊和神經(jīng)根受壓，即腰椎管狹窄癥。本組22例中15例合并腰椎神經(jīng)根管狹窄。合并神經(jīng)根管狹窄者若只摘除突出髓核而不對狹窄的神經(jīng)根管進行足夠的減壓及成形，則術(shù)后效果難以保障。椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴或不伴腰椎管狹窄，療效好，患者滿意度高，在有效改善功能的同時具有更好的耐受性以及減少疼痛的優(yōu)勢[2～4]。

Yeung等[5]認為傳統(tǒng)腰椎減壓手術(shù)失敗常常是因為髓核殘留或再突出，以及椎間孔和側(cè)隱窩狹窄沒有得到充分的解決，椎間孔和側(cè)隱窩狹窄常被遺漏或不能充分減壓，除非傳統(tǒng)減壓手術(shù)切除50%的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并對30例傳統(tǒng)減壓手術(shù)失敗者進行內(nèi)鏡下二次手術(shù)，獲得滿意療效，僅4例術(shù)后出現(xiàn)短暫神經(jīng)刺激癥狀。本組1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性的神經(jīng)過敏癥狀，可能由于病程較長，椎間隙高度降低，骨贅增生明顯，神經(jīng)根周圍包繞較多增生組織，術(shù)中為盡量顯露神經(jīng)根進行了過度的剝離，保守治療癥狀緩解。Hoogland等[6]應(yīng)用椎間孔鏡切除椎間盤治療220例椎間盤突出術(shù)后復發(fā)，并進行2年隨訪，優(yōu)良率為85.7%。Lewandrowski[7]根據(jù)影像學資料將神經(jīng)根孔分為入口區(qū)(entry zone)，中間區(qū)(middle zone)和出口區(qū)(exit zone)，并應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)對220例神經(jīng)根孔狹窄伴或不伴腰椎間盤突出實施減壓手術(shù)，優(yōu)良率達85%，并指出該技術(shù)對由于神經(jīng)根孔中間區(qū)和出口區(qū)狹窄引起的單側(cè)神經(jīng)根癥狀效果較好，對于入口區(qū)狹窄可能無法進行足夠的減壓。本組1例效果差，術(shù)后1年出現(xiàn)腰及左下肢疼痛加重，經(jīng)封閉治療后腰痛緩解，下肢放射痛存在，復查MRI示原病變椎間盤再突出，分析原因可能與間盤突出部位有關(guān)，由于椎間孔鏡系統(tǒng)視野及操作區(qū)域有限，局部可能仍有殘留，或因術(shù)后病變節(jié)段復發(fā)。經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)已日趨成熟，不僅已成為治療椎間盤突出的金標準[3]，也有將其應(yīng)用于腰椎手術(shù)失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrome)的二次手術(shù)的報道[5]，可以避免原手術(shù)通道瘢痕粘連和引起腰椎不穩(wěn)。關(guān)于TESSYS技術(shù)用于神經(jīng)根管狹窄的報道越來越多。

本組8例為多節(jié)段病變，我們對引起神經(jīng)根癥狀的主要節(jié)段行松解及成形術(shù)，并對1例同側(cè)病變的雙節(jié)段病變同時進行手術(shù)，取得滿意效果。術(shù)前應(yīng)對影像學資料進行充分研究，結(jié)合體征及癥狀判斷手術(shù)范圍。本組15例腰椎間盤突出伴神經(jīng)根管狹窄實施TESSYS技術(shù)，取得滿意療效，未發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

本研究病例數(shù)量有限，隨訪時間較短，故其遠期療效仍有待進一步觀察，期待將來能夠有更大規(guī)模的對照研究和更長期的數(shù)據(jù)回訪提供證據(jù)支持。

1 白一冰，李嵩鵬，王力文，等.改良TESSYS技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥.頸腰痛雜志,2015,36(1):16-19.

2 李廣松，喬榮慧，劉 偉，等.經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(6):522-526.

3 Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future ‘gold standard’ for discectomy?A review.Surgeon,2012,10(5):290-296.

4 Lawrence MM,Hayek SM.Minimally invasive lumbar decompression:a treatment for lumbar spinal stenosis.Curr Opin Anesthesiol,2013,26(5):573-579.

5 Yeung A,Gore S.Endoscopic foraminal decompression for failed back surgery syndrome under local anesthesia.Int J Spine Surg,2014,8:22.

6 Hoogland T,van den Brekel-Dijkstra K,Schubert M,et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective,cohort evaluation of 262 consecutive cases.Spine (Phila Pa 1976),2008,33(9):973-978.

7 Lewandrowski KU.“Outside-in” technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery:a retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis.Int J Spine Surg,2014,8:26.