胡 杰 陳興澎 鄭海濤

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院麻醉科，洛陽(yáng) 471009)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)作為臨床上兇險(xiǎn)的心血管急癥，傳統(tǒng)治療方法多為全身麻醉體外循環(huán)下行血管置換術(shù)，手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率高。覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的治療DeBakey Ⅲ型AD的新方法，具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸成為DeBakey Ⅲ型AD 治療的首選[1]。但DeBakey Ⅲ型AD術(shù)前往往合并低氧血癥和心包積液，心肺功能低下，傳統(tǒng)全身麻醉能夠創(chuàng)造良好的手術(shù)和造影條件，但患者術(shù)后難以脫機(jī)拔管。全憑靜脈麻醉具有不插管，蘇醒快，對(duì)循環(huán)影響小的優(yōu)勢(shì)，丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合局麻，能夠避免氣管插管帶來(lái)的并發(fā)癥。2015年1月～2016年12月我們?cè)贏D覆膜支架植入術(shù)中采用新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物——右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)復(fù)合局麻(試驗(yàn)組，n=41)，并與丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注復(fù)合局麻(對(duì)照組，n=41)進(jìn)行比較，旨在探討Dex在AD覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究征得患者和家屬同意并簽訂同意書，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)(批文號(hào)：20150106)。選擇2015年1月～2016年12月在我院手術(shù)治療的DeBakey Ⅲ型AD 82例，按患者入院先后順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組41例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均有胸痛史，經(jīng)超聲初步診斷，并行CT或磁共振成像診斷確診為DeBakey Ⅲ型，且無(wú)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及髂動(dòng)脈撕裂夾層。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重精神病史，術(shù)前昏迷伴呼吸功能障礙。2組一般資料比較比較除手術(shù)時(shí)間外(雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但無(wú)實(shí)際臨床意義)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) ，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入雜交手術(shù)間取平臥位，鼻導(dǎo)管3～5 L/min吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，右側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓。術(shù)野消毒、鋪巾后先在局麻下左側(cè)肱動(dòng)脈放置黃金標(biāo)定位插管行主動(dòng)脈造影，確定動(dòng)脈瘤及破口的位置。然后開(kāi)始靜脈麻醉誘導(dǎo)(試驗(yàn)組15 min泵注右美托咪定1 μg/kg，然后按0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注；對(duì)照組泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，靶控輸注瑞芬太尼3～5 μg/L)。誘導(dǎo)后待病人入睡拍之能睜眼后，在腹股溝部輔以局麻(1%利多卡因)后做切口，游離并切開(kāi)右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈送入覆膜支架，在恰當(dāng)?shù)奈恢镁徛尫胖Ъ?，造影確定支架位置正常且瘤體已完全隔絕，撤出輸送器，逐層縫合股動(dòng)脈切口。術(shù)中若病人出現(xiàn)體動(dòng)，追加瑞芬太尼5～10 μg/次；若出現(xiàn)呼吸抑制，舌后墜等，給予頭后仰，偏頭，托下頜或口咽通氣道，減淺麻醉等處理。術(shù)中靜脈注射肝素1 mg/kg，維持活化凝血時(shí)間(ACT)在270 s左右。術(shù)中持續(xù)泵入硝普鈉等降壓藥控制MAP(平均動(dòng)脈壓)60～80 mm Hg。在縫合股動(dòng)脈完成后停藥，病人清醒送入ICU病房監(jiān)護(hù)治療。所有手術(shù)和麻醉工作都由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉前基礎(chǔ)值(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、切皮(T2)、術(shù)畢(T3)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、SpO2及鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分：1分，患者煩躁、不安靜；2分，患者清醒，安靜合作；3分，嗜睡，但能聽(tīng)從指令；4分，淺睡眠，但可迅速喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼叫無(wú)反應(yīng)。其中1分為鎮(zhèn)靜無(wú)效，2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組無(wú)更改麻醉方式。對(duì)照組MAP在T1時(shí)點(diǎn)顯著低于試驗(yàn)組(P<0.05)，SpO2在T0(雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但無(wú)實(shí)際臨床意義)、T1、T2時(shí)點(diǎn)顯著低于試驗(yàn)組(P<0.05)，且在T2時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)低氧血癥，見(jiàn)表2。對(duì)照組在T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分顯著高于試驗(yàn)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

對(duì)照組術(shù)中T2發(fā)生低氧血癥8例，通過(guò)減淺麻醉，托下頜，輔助通氣等改善；3例術(shù)中T2出現(xiàn)體動(dòng)，追加瑞芬太尼后改善。試驗(yàn)組無(wú)低氧血癥、舌后墜等發(fā)生，2例出現(xiàn)體動(dòng)，追加瑞芬太尼后改善。

表2 2組患者術(shù)中MAP、SpO2比較

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較 分

3 討論

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)現(xiàn)已是治療AD的新技術(shù)，簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效，尤其是DeBakey Ⅲ型或 Stanford B 型AD。由于術(shù)中要求患者充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛制動(dòng)，全身肝素化，因此，以往的手術(shù)都是在全身麻醉下進(jìn)行，這樣通過(guò)控制患者呼吸能夠創(chuàng)造良好的造影條件，有利于手術(shù)進(jìn)展[2]。但大多數(shù)AD患者比較肥胖，術(shù)前或多或少存在心包積液和低氧癥狀，氣管插管全身麻醉可能會(huì)加重患者術(shù)后的肺部炎癥，加重缺氧，導(dǎo)致氣管拔管困難或延遲拔管，給臨床治療帶來(lái)困擾。但單純局部麻醉，患者焦慮、恐慌，容易造成血壓大幅波動(dòng)，導(dǎo)致意外發(fā)生。曾志文等[3]將丙泊酚聯(lián)合氯胺酮應(yīng)用于此類手術(shù)，避免氣管插管，但術(shù)中容易發(fā)生呼吸抑制，低氧血癥。因此，隨著藥物和技術(shù)的進(jìn)步，選擇更加安全有效的藥物和麻醉方法是臨床迫切需要的。

Dex是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要部位在藍(lán)斑核，研究表明Dex能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜雙效合一的麻醉效能以及顯著減輕患者內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)有助于圍術(shù)期患者心血管功能的穩(wěn)定和降低不良反應(yīng)[4～6]。

詹麗英等[7]認(rèn)為由于AD患者心功能極不穩(wěn)定，加之動(dòng)脈夾層隨時(shí)可能破裂，難以承受較大幅度的血流動(dòng)力學(xué)變化，因此，麻醉誘導(dǎo)及維持必須以平穩(wěn)為原則，任何刺激因素導(dǎo)致的瘤體破裂都將是致命的，麻醉誘導(dǎo)及維持必須要求鎮(zhèn)痛完全、意識(shí)消失、肌肉松弛、循環(huán)穩(wěn)定、通氣良好。Dex可抑制去甲腎上腺素合成與釋放，減少血漿去甲腎上腺素的濃度，降低交感中樞張力，從而抑制交感神經(jīng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，使心率減慢、血壓下降，降低心肌氧耗，還可抑制應(yīng)激反應(yīng)引起的血漿兒茶酚胺濃度升高[8]。因此，試驗(yàn)組患者在手術(shù)過(guò)程中血壓更穩(wěn)定。

本研究對(duì)照組選擇丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉，試驗(yàn)組選擇新型的鎮(zhèn)靜藥Dex，2組患者都保留自主呼吸，順利完成手術(shù)。但對(duì)照組患者在誘導(dǎo)完后MAP低于試驗(yàn)組，可能是丙泊酚一過(guò)性的降壓作用所致，通過(guò)補(bǔ)液等措施糾正，未影響重要臟器的灌注。SpO2在誘導(dǎo)后和切皮時(shí)對(duì)照組均比試驗(yàn)組低，在這2個(gè)對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)(T1和T2)均即時(shí)增大丙泊酚和瑞芬太尼的劑量，出現(xiàn)瞬間的呼吸抑制，導(dǎo)致氧飽和度一過(guò)性下降至90%左右，即刻通過(guò)托下頜，輔助通氣等改善，使SpO2上升至正常范圍。對(duì)照組出現(xiàn)8例低氧血癥，試驗(yàn)組未發(fā)生，提示Dex在能夠提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的手術(shù)要求時(shí)，呼吸抑制較常規(guī)藥物丙泊酚少。持續(xù)注射Dex能夠?qū)颊卟±硇螒B(tài)、炎癥因子、血?dú)?、趨化因子等方面顯著改善高潮氣量通氣所致肺損傷效應(yīng)[9]，這也說(shuō)明試驗(yàn)組Dex能夠改善氧合，保護(hù)肺功能，提高患者的氧飽和度。

Dex可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，試驗(yàn)組患者在T0點(diǎn)Ramsay評(píng)分明顯低于對(duì)照組，平均1.8分，說(shuō)明試驗(yàn)組患者更加煩躁，處于焦慮狀態(tài)，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分明顯低于對(duì)照組，基本都維持在3分左右，術(shù)中保持睡眠，但能聽(tīng)指令，能夠滿足術(shù)中造影時(shí)對(duì)呼吸要求的指令，能夠完全配合手術(shù)，同時(shí)在

術(shù)畢T3點(diǎn)Ramsay評(píng)分也能到達(dá)3分，易保持氣道通暢，可以直接安全地返回ICU，比常規(guī)丙泊酚麻醉更加安全簡(jiǎn)潔，與Dex良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛且無(wú)呼吸抑制有關(guān)，不僅減少患者呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少醫(yī)生處理并發(fā)癥的時(shí)間以及導(dǎo)致的射線照射，對(duì)患者和醫(yī)生均有益。綜上所述，Dex在AD覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的。

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