鐘 軍 溫冰濤

(北京大學(xué)國際醫(yī)院骨科，北京 102206)

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定性影響小、病人接受度高等優(yōu)點。該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后血腫是罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率很低，相關(guān)文獻報道較少。2016年9月我院診治1例PELD術(shù)后腹膜后血腫，報道如下，旨在探討PELD術(shù)后血腫的原因及預(yù)防策略。

1 臨床資料

女，39歲。間斷腰痛伴右下肢放射性疼痛3年，急性加重2 d，考慮為腰椎間盤突出癥于2016年9月入院。入院后查體示痛苦面容，被動平臥位，腰部叩痛陽性，右側(cè)直腿抬高試驗陽性，右側(cè)足背伸肌肌力Ⅳ級。入院后MRI提示L3～5椎間盤突出，L4～5重(圖1)。入院后計劃行椎間孔鏡手術(shù)，但因患者既往糖尿病史，血糖控制不佳，入院后開始調(diào)整血糖，給予靜脈鎮(zhèn)痛、激素、脫水治療，患者下肢放射痛癥狀改善不佳。入院后第5天，患者出現(xiàn)右下肢腫脹，查血管彩超提示右側(cè)股靜脈、股深靜脈起始段、股淺靜脈、腘靜脈、脛前及脛后靜脈血栓形成。凝血檢查提示PT、APTT及INR均正常，D-二聚體2478 μg/L。考慮為下肢深靜脈血栓形成，血管外科協(xié)助放置下腔靜脈濾網(wǎng)。術(shù)后給予低分子肝素鈣(速碧林)4100 IU q12 h皮下注射抗凝治療，下肢腫脹逐漸改善。

因患者腰痛及右下肢疼痛癥狀持續(xù)不緩解，2016年10月10日行經(jīng)皮椎間孔鏡下L3～4，L4～5椎間盤切除，神經(jīng)根減壓(圖2)。術(shù)后患者右下肢疼痛癥狀完全緩解，術(shù)后即刻右側(cè)脛骨前肌肌力及足背伸肌肌力3級，隨后患者肌力進行性下降，術(shù)后12 h查體右側(cè)脛骨前肌肌力1級，足背伸肌肌力1級，伴有右側(cè)腰部脹痛，局部無明顯腫脹，急查腰椎MRI提示右側(cè)椎旁血腫形成(圖3)。急診行腰椎后路血腫清除，神經(jīng)根探查術(shù)。常規(guī)腰椎后路正中切口，切開皮膚、皮下組織，剝離L3～5椎旁肌顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。繼續(xù)向外剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣附著肌肉，顯露出L4橫突下緣，L5橫突上緣及峽部，利用磨鉆小心磨除部分L5上關(guān)節(jié)突外緣，擴大椎間孔外口，顯露出L4神經(jīng)根，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根走行完整，但充血、水腫嚴重。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)深方可見較大空腔，內(nèi)含大量凝血塊，空腔向頭端延伸。切除L4橫突，暴露向尾端走形L3神經(jīng)根，擴大空腔開口，充分清除空腔內(nèi)凝血塊，大量水沖洗，放置引流管，術(shù)畢。

術(shù)后患者腰部脹痛癥狀基本消失，但右下肢肌力無明顯改善。術(shù)后第4天拔除切口引流，患者正常下地活動，繼續(xù)康復(fù)科行康復(fù)治療。術(shù)后3個月隨訪右側(cè)脛骨前肌肌力達2級，術(shù)后6個月隨訪右側(cè)脛骨前肌肌力達3級。

2 討論

PELD目前被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療[1]，術(shù)后并發(fā)癥相對傳統(tǒng)開放手術(shù)較低，其中最常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為1.0%～8.9%[2]，術(shù)后椎間隙感染，發(fā)生率為0.12%～1.02%[3，4]，術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率為2.4%～8.5%[5]。此外，還有一些相對少見并發(fā)癥，如血腫、硬脊膜破裂、腹腔臟器損傷、顱內(nèi)高壓等[6，7]。

本例術(shù)后即刻肌力尚可，可基本除外術(shù)中損傷神經(jīng)根可能。但隨后出現(xiàn)肌力進行性下降，結(jié)合術(shù)后腰椎MRI檢查考慮術(shù)后腹膜后血腫形成，壓迫至椎間孔發(fā)出相應(yīng)神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，近而產(chǎn)生支配區(qū)域運動功能受損。

圖1 術(shù)前MRI：L3～5椎間盤突出，其中L4～5右側(cè)突出明顯，神經(jīng)根管狹窄 圖2 術(shù)中矢狀位X線，L3～4及L4～5工作套管放置位置 圖3 椎間孔鏡術(shù)后MRI：L2下緣(3A)，L3(3B)、L4(3C)、L5上緣(3D)水平均可見右側(cè)椎旁血腫，邊界清 圖4 腰椎節(jié)段動脈解剖及穿刺點示意圖 腰椎節(jié)段動脈分布：穿刺針達上關(guān)節(jié)突表面是安全的(A)，過于靠前則容易損傷動脈(B)[8]

術(shù)后血腫是PELD較為罕見的并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻對此報道較少。根據(jù)血腫的來源，可將其分為硬膜外血腫和腹膜后血腫。Sairyo 等[7]報道100例PELD中術(shù)后1例出現(xiàn)硬膜外血腫，且并未進行特殊處理，術(shù)后神經(jīng)功能改善良好。Ahn等[8]報道412例PELD，術(shù)后4例腹膜后血腫，其中2例因肌力減退再次手術(shù)，另外2例進行保守治療，他們認為肌力減退與血腫對出口神經(jīng)根及腰大肌刺激有關(guān)。

根據(jù)血腫量的多少，可將其分為彌漫型血腫(>500 ml)和局限性血腫(<500 ml)。彌漫型血腫因血腫較大，可能壓迫到腹腔內(nèi)臟器，可出現(xiàn)進行性加重的側(cè)腰痛，疼痛或可累計同側(cè)腹股溝，查體時可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腰部腫脹明顯, 本例血腫屬于彌漫型血腫。對于局限型腹膜后血腫，因其對周圍組織壓迫較輕，故很少出現(xiàn)腰部及腹股溝不適，局部也無法察覺出腫脹。但是出血的多少和局部神經(jīng)根是否受壓并無相關(guān)性。腹膜后血腫的發(fā)生往往存在誘因。Ahn等[8]報道4例術(shù)后腹膜后血腫，1例術(shù)前存在慢性肝硬化合并凝血功能障礙，1例為第二次椎間孔鏡手術(shù)，局部瘢痕粘連較重，1例同時進行L3～4、L4～52個節(jié)段的椎間盤切除，這些因素均有可能增加術(shù)后血腫的風(fēng)險。本例同時施行L3～52個節(jié)段的手術(shù)，此外，患者術(shù)前進行持續(xù)抗凝治療，這兩方面因素均增加發(fā)生術(shù)后血腫的風(fēng)險。

發(fā)生術(shù)后腹膜后血腫的原因目前普遍認為可能與操作中損傷腰動脈或其分支有關(guān)(圖4)。節(jié)段性腰動脈發(fā)出多個分支供應(yīng)椎體、間盤以及脊髓的血供。穿刺過程中如果進針點過于靠向腹側(cè)，超過椎體后緣則有可能損傷節(jié)段動脈分支，背側(cè)支主干及脊髓動脈最易損傷。在解剖上，脊髓動脈貼近椎弓根下緣進入椎管，如穿刺針太靠上也易損傷該動脈。此外，在椎間孔周圍存在較多小動脈分支，在操作時轉(zhuǎn)動工作套管時也可能損傷椎間孔周圍動脈。由于損傷的血管往往位于操作套管之外，受視野的限制不易被發(fā)現(xiàn)。椎間孔鏡術(shù)后腹膜后血腫發(fā)生率雖然較低，但嚴重的腹膜后血腫需進行急診血腫清除手術(shù)。目前認為手術(shù)指征包括：①彌漫型腹膜后血腫，血腫較大，對腹腔內(nèi)臟器有壓迫；②血紅蛋白進行性下降，考慮存在活動性出血；③血腫壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢肌力進行性下降。出現(xiàn)以上任一表現(xiàn)均需急診手術(shù)治療，避免發(fā)生不可逆臟器及神經(jīng)損傷。本例患者術(shù)后出現(xiàn)進行性肌力下降，急查腰椎MRI檢查示椎旁巨大血腫，有急診手術(shù)指征，術(shù)中所見也進一步證實肌力下降與術(shù)后血腫有關(guān)。

PELD術(shù)后腹膜后血腫并非不可避免，可通過多個方面進行預(yù)防，以降低其發(fā)生率。①術(shù)者必須經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，擁有合格的技術(shù)方能獨立操作，需完全掌握椎間孔周圍解剖結(jié)構(gòu)。對于初學(xué)者，需要在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師帶領(lǐng)下進行操作，由簡到難，可先嘗試較為簡單的腰椎間盤突出癥手術(shù)，等技術(shù)熟練后再進行較為復(fù)雜的手術(shù)。建議年輕醫(yī)生平時可通過腰椎神經(jīng)根封閉的操作練習(xí)穿刺技術(shù)，提高穿刺準確度。②需要警惕一些特殊的可能導(dǎo)致血腫的危險因素，如凝血功能障礙、術(shù)區(qū)瘢痕和粘連、術(shù)前抗凝藥物的使用等。如果患者存在出血傾向，術(shù)中更需要小心操作，避免血管損傷，視野內(nèi)充分止血，術(shù)后密切觀察，出現(xiàn)血腫積極處理。③注重手術(shù)細節(jié)。通過術(shù)前MRI和CT等影像學(xué)檢查評估患者椎間孔周圍情況，制定合理的手術(shù)計劃，提高穿刺準確度，減少不必要的操作以降低血管損傷風(fēng)險。術(shù)中透視時建議通過矢狀位影像進行定位，上關(guān)節(jié)突表面是穿刺的安全區(qū)域，穿刺針超過椎體后緣則存在血管損傷的風(fēng)險。此外，椎間孔周圍本身存在豐富的血管，盡量減少不必要的組織剝離，以減少出血風(fēng)險。

總之，PELD術(shù)后腹膜后血腫發(fā)生率雖然較低，一旦發(fā)生則可能出現(xiàn)比較嚴重的后果，如失血性休克、不可逆神經(jīng)損傷等。對于較大的血腫，存在局部臟器壓迫或者神經(jīng)壓迫的患者，需要及時手術(shù)治療解除壓迫；對于較小的無癥狀血腫，可采取保守治療，密切觀察血腫的進展。

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