蔣沫怡 劉 蕓 李 琳 段 華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是育齡婦女的常見病，具有臨床病變的廣泛性和病理表現(xiàn)的多形性[1]。內(nèi)異癥可發(fā)生于身體的各個(gè)部位，依次是卵巢(44%),直腸子宮陷凹(34%)，盆腔外(1%～2%)如腹壁切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰、陰道等部位[1,2]。由于陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率低，臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足，易被誤診為陰道壁血腫、囊腫、肉芽組織等，腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)陰道壁子宮內(nèi)膜異位更是十分罕見[3]。本文報(bào)道2016年5月我中心收治的1例腹腔鏡全子宮切除術(shù)后陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥，分析陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的可能原因及預(yù)防對(duì)策，以盡量避免該疾病的發(fā)生并提高診斷該疾病的意識(shí)。

1 臨床資料

患者41歲，主因“全子宮切除術(shù)后1年余，周期性陰道血性分泌物9個(gè)月”入院。1年前于外院因“子宮腺肌病，左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”行腹腔鏡全子宮切除+左附件切除術(shù)，手術(shù)志復(fù)印件記載術(shù)中切除子宮及左側(cè)附件后自陰道取出，術(shù)畢置窺器常規(guī)消毒，未見陰道黏膜異常，術(shù)后恢復(fù)良好。9個(gè)月前(全子宮切除術(shù)后3個(gè)月)出現(xiàn)陰道少量血性分泌物，每隔22～23天陰道出血一次，量少，色粉紅，與性生活無(wú)關(guān)，持續(xù)3～4天自止，白帶量少，色白，無(wú)異味，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿血、便血、咯血。婦科檢查：外陰未見明顯異常；陰道殘端愈合良好，黏膜無(wú)充血，陰道后壁上1/3處見散在出血點(diǎn)，直徑1～2 mm，色粉紅，質(zhì)無(wú)糟脆，未觸及結(jié)節(jié)，陰道分泌物量中等，色白，無(wú)異味；盆腔未觸及異常包塊，無(wú)壓痛；直腸指診黏膜光滑，指套無(wú)血染。孕3產(chǎn)2，均為自然分娩。經(jīng)陰道超聲示：右卵巢囊腫，直徑約2.2 cm，界清，內(nèi)見細(xì)點(diǎn)狀回聲；陰道殘端未見明顯回聲。腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199均在正常范圍。入院診斷：陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥？右卵巢囊腫，高血壓病2級(jí)中高危，腹腔鏡全子宮+左側(cè)附件切除術(shù)后。于2016年5月31日在全麻下行陰道壁子宮內(nèi)膜異位病灶切除+消融+陰道壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見陰道殘端光滑，無(wú)活動(dòng)性出血，陰道前后壁可見散在片狀紅色病灶(圖1)。碘伏消毒，陰道前壁病灶區(qū)域黏膜下注射1/1000腎上腺素鹽水10 ml，艾利斯鉗鉗夾黏膜病灶，電刀切除，2-0聚酯線連續(xù)縫合創(chuàng)面，同法切除陰道后壁病灶，另可見少許散在小米粒大小病灶(圖2)，予電凝消融。觀察創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血。右側(cè)卵巢囊腫未予處理。術(shù)后病理證實(shí)陰道壁子宮內(nèi)膜異位病灶(圖3)。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，陰道黏膜外觀正常，無(wú)活動(dòng)性出血及滲血。

2 討論

2.1 陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的原因分析

全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥，可能是子宮腺肌病或盆腔內(nèi)異癥病灶侵入陰道壁，造成異位子宮內(nèi)膜黏附、種植及侵襲生長(zhǎng)，或術(shù)中未將陰道后穹隆處異位病灶徹底清除而導(dǎo)致病灶繼續(xù)發(fā)展，也可能無(wú)意中將子宮或腹腔內(nèi)游離的內(nèi)膜碎片種植至陰道壁，導(dǎo)致陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥[3]。無(wú)創(chuàng)傷史的陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥，其發(fā)生機(jī)制主要包括淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、苗勒管遺跡化生、免疫學(xué)說(shuō)、遺傳因素、雌孕激素代謝異常等，而不能用子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)解釋[1～3]。

圖1、圖2 術(shù)中置窺器見陰道前后壁上1/3處散在出血點(diǎn)，直徑1～2 mm，及少許散在小米粒大小病灶 圖3 陰道壁可見異位的子宮內(nèi)膜腺體，且有內(nèi)膜間質(zhì)圍繞，病理診斷為陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥(HE染色 ×10)

本例在腹腔鏡全子宮切除術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)周期性陰道少量出血，婦科查體見病灶為散在出血點(diǎn)，不具備典型子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)。剖宮產(chǎn)、開腹全子宮切除術(shù)后腹壁切口內(nèi)異癥較為常見，腹腔鏡術(shù)后trocar部位內(nèi)異癥也有報(bào)道，而腹腔鏡全子宮切除術(shù)發(fā)生陰道壁內(nèi)異癥十分罕見。韓國(guó)Choi等[3]報(bào)道1例，認(rèn)為發(fā)病原因包括自陰道取出子宮時(shí)對(duì)增大的子宮進(jìn)行旋切，造成子宮內(nèi)膜碎片脫落種植于陰道壁；另一方面，手術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜處于分泌期，種植能力較強(qiáng)。本例與該例的發(fā)生具有2個(gè)共同特征：①陰道異常出血均發(fā)生于腹腔鏡全子宮切除術(shù)后，病灶為散在出血點(diǎn)，似潰瘍性損傷，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足容易誤診或漏診；②病灶均位于陰道壁上1/3處，散在分布，而非陰道殘端處，提示可能為自陰道取出標(biāo)本時(shí)，游離的在位、異位子宮內(nèi)膜碎片種植、侵襲陰道黏膜。異位內(nèi)膜與子宮在位內(nèi)膜一樣出現(xiàn)周期性變化，使病灶周圍組織反復(fù)纖維化、出血。

根據(jù)本例自身發(fā)病特點(diǎn)、前次手術(shù)記錄并結(jié)合以上文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析本例發(fā)生可能與前次手術(shù)某些操作環(huán)節(jié)有關(guān)：合并子宮腺肌病，自陰道取出子宮時(shí)子宮增大取出困難，對(duì)增大的子宮進(jìn)行旋切，雖然旋切后子宮橫徑縮小便于取出，但可造成子宮內(nèi)膜碎片脫落并種植在陰道壁上；此外，若自陰道取出子宮時(shí)操作粗暴，或術(shù)中使用的舉宮杯型號(hào)過(guò)大，造成陰道壁黏膜損傷，破壞其完整性，為內(nèi)膜組織種植、侵襲陰道壁提供了條件；合并左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，若術(shù)中剝除囊腫時(shí)未充分抽吸囊液，自陰道取出標(biāo)本時(shí)，囊液中殘留的細(xì)胞碎片亦可能種植于陰道壁；自陰道取出標(biāo)本后，如未對(duì)陰道進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范的消毒，也可能造成內(nèi)膜碎片殘留，引起陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生。

2.2 陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

由于陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥罕見，臨床癥狀不典型，臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足，容易誤診或漏診[3]。對(duì)于已行全子宮切除后仍出現(xiàn)周期性陰道出血者，在排除肉芽組織、陰道殘端息肉、惡性腫瘤如陰道殘端癌或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道轉(zhuǎn)移灶等其他診斷后[3,4]，須考慮陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥可能。臨床上主要根據(jù)婦科檢查是否有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)等判斷，但可能有假陰性的結(jié)果，由于陰道壁異位病灶較局限，對(duì)體內(nèi)激素和各種因子表達(dá)的影響不大，故血清學(xué)中對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥診斷價(jià)值較大的CA125對(duì)本病的診斷價(jià)值不大[5]，本例即未見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，只有散在片狀紅色病灶，且CA125正常，因此應(yīng)對(duì)可疑病灶取樣活檢。病理為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，即陰道壁內(nèi)可見異位的子宮內(nèi)膜腺體、內(nèi)膜間質(zhì)圍繞，或見陳舊性出血[2]。

2.3 陰道壁子宮內(nèi)膜異位癥的治療及預(yù)防

內(nèi)異癥具有一定的侵襲種植能力，隨病程延長(zhǎng)，病變范圍越廣、越深，在明確診斷后應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。局部病灶切除術(shù)可同時(shí)診斷、治療內(nèi)異癥[3]，手術(shù)范圍包括全部病灶及距病灶5～10 mm的正常組織以達(dá)到切緣干凈，防止復(fù)發(fā)[6]。切除時(shí)注意不要影響局部解剖結(jié)構(gòu)。

腹腔鏡手術(shù)后陰道壁內(nèi)異癥的發(fā)生主要為手術(shù)中無(wú)意將子宮內(nèi)膜異位病變組織、子宮或腹腔內(nèi)游離的內(nèi)膜碎片種植至陰道壁，導(dǎo)致其黏附、種植并侵襲生長(zhǎng)[3,7]，因此，手術(shù)時(shí)需要對(duì)各項(xiàng)操作進(jìn)行嚴(yán)格把控以減少內(nèi)膜種植：首先，各期子宮內(nèi)膜均有種植能力，不同時(shí)期的子宮內(nèi)膜種植能力不同，一般認(rèn)為月經(jīng)期>分泌期>增殖期[8]，因此手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇種植能力較弱的時(shí)期，如增殖期；其次，在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找可疑內(nèi)異癥病灶并徹底切除，防止殘留病灶逐漸發(fā)展；術(shù)中選擇適型舉宮杯，規(guī)范、謹(jǐn)慎操作，減少對(duì)陰道黏膜的損傷；取出標(biāo)本時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)切口和創(chuàng)面，必要時(shí)增加醫(yī)療防護(hù)，如予大型標(biāo)本袋套在子宮表面，開口經(jīng)陰道，于袋內(nèi)進(jìn)行旋切，防止游離的在位、異位子宮內(nèi)膜碎片種植、侵襲陰道黏膜，達(dá)到“無(wú)瘤”的目的；最后，取出標(biāo)本后嚴(yán)格消毒陰道并清洗可能受污染的切口部位，避免殘留的子宮內(nèi)膜種植。

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