張勇

解放軍第463醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 沈陽 110042）

膀胱癌是較為常見的惡性泌尿系腫瘤，手術(shù)是目前臨床首推的治療方法，尤其是對于浸潤性膀胱癌而言，全膀胱切除術(shù)被認為是標準治療方案，具有根治性治療效果。目前腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)受到極大關(guān)注[1]，成為浸潤性膀胱癌新型重要手術(shù)方案。本實驗通過總結(jié)本院腹腔鏡改良全膀胱切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會，旨在為腹腔鏡改良全膀胱切除術(shù)推廣提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2014年10月～2015年12月間自愿接受全膀胱切除的83例浸潤性膀胱癌患者，病例選取要求[2]：①術(shù)前CT、MRI等檢查提示腫瘤直徑不超過5.0cm；②膀胱鏡活檢取材病例結(jié)果為膀胱癌，術(shù)后病理為浸潤性膀胱癌；③術(shù)前惡性腫瘤臨床分期結(jié)果是T2a-T4a；④無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）遠處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前重大器官的功能正常；⑥有手術(shù)適應(yīng)證。將符合以上要求的病例分為開放組39例和腹腔鏡組44例，開放組以開放性全膀胱切除手術(shù)治療，組中男性25例，女性14例，年齡37～78歲，平均（57.81±6.12）歲；腹腔鏡組以腹腔鏡下全膀胱切除手術(shù)治療，組中男性27例，女性17例，年齡36～79歲，平均（58.03±5.97）歲；組間在男女分布、年齡資料上未發(fā)現(xiàn)存在顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放性手術(shù)。全身麻醉后取平臥位，消毒術(shù)區(qū)，在下腹部的正中區(qū)域作手術(shù)切口，繞過左側(cè)肚臍上延，游離右側(cè)的輸尿管，結(jié)扎輸尿管遠端的同時，在輸尿管近膀胱端將其切斷，將8號導(dǎo)尿管插入近端以引流尿液，將尿管下端在容器中固定，同樣方法對左側(cè)輸尿管進行處理后，分離膀胱和腹膜分離至膀胱底部，結(jié)扎并切斷左側(cè)輸精管，同樣手法處理左側(cè)輸精管，游離并切斷膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)韌帶，保護性神經(jīng)血管束的同時，切除膀胱。女性需注意保護輸卵管及子宮等附件。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)。氣管插管全麻取仰臥位，頭低腳高，用5孔法手術(shù)，腹腔鏡見監(jiān)視下穿刺置入穿刺套管，剪開腹膜，男性在膀胱后壁腹膜反折的近膀胱位置將腹膜橫行切開，游離輸精管、精囊后，將狄氏筋膜切開，切開前壁的腹膜，切開恥骨后的盆內(nèi)筋膜，縫扎陰莖背深靜脈，游離膀胱并完全切除。女性利用子宮頸膀胱間隙對膀胱進行游離，并在膀胱頸遠端將尿道橫斷。

1.2.3 尿流改道。術(shù)后腹腔鏡組25例接受回腸原位新膀胱術(shù)，12例接受回腸膀胱術(shù)，7例接受直腸膀胱術(shù)，開放組23例接受回腸原位新膀胱術(shù)，10例接受回腸膀胱術(shù)，6例接受直腸膀胱術(shù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)指標。準確記錄并整理患者的各項記錄，將手術(shù)過程耗時、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后恢復(fù)（術(shù)后排氣、住院天數(shù)）、控尿能力、手術(shù)并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析，自主排尿控制能力評價標準為術(shù)后具有自主控制排尿的能力，不要尿液引流則視為控尿良好[3]。

1.3.2 生存質(zhì)量評價。在手術(shù)后6個月，對兩組患者進行生存質(zhì)量測定簡表（即QOL-100量表）評價，內(nèi)容涵蓋社會關(guān)系、生理功能、心理健康、自主性能力、環(huán)境領(lǐng)域以及個人信仰共6個維度，其得分越高表示生存質(zhì)量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工具是SPSS.22.0軟件，兩組間計量型變量比較用兩樣本間獨立t檢驗，兩組間計數(shù)型變量比較用列聯(lián)表χ2檢驗，將P＜0.05作為組間變量存在顯著性差異的校驗水準。

2.結(jié)果

2.1 兩組間手術(shù)指標對比

兩組在手術(shù)過程耗時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面均無顯著性差異（P＞0.05），但是腹腔鏡組手術(shù)出血、術(shù)后排氣、控尿能力、術(shù)后住院時間均顯著優(yōu)于開放組，組間差異存在顯著性（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組間手術(shù)指標對比

2.2 兩組間生存質(zhì)量比較

術(shù)前，腹腔鏡組生存質(zhì)量總分為（195.47±15.76）分，開放組為（201.76±17.59）分，差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后，腹腔鏡組生存質(zhì)量總分為（321.25±24.16）分，開放組為（265.84±21.49）分，差異顯著（P＜0.05）。

3.討論

浸潤性膀胱癌屬于臨床發(fā)病率較高惡性腫瘤之一，對患者生命安全具有嚴重負面危害。傳統(tǒng)開放性全膀胱切除術(shù)不僅手術(shù)死亡風(fēng)險高、術(shù)中出血多，手術(shù)安全性較低。腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)損傷小，相關(guān)研究認為[5,6]腹腔鏡手術(shù)的安全性明顯優(yōu)于開放性手術(shù)。本實驗結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面與開放手術(shù)無顯著差異，而且手術(shù)時間略長于開放性手術(shù)，考慮這可能與腹腔鏡操作空間較小，且手術(shù)經(jīng)驗仍不是十分豐富有關(guān)；但是腹腔鏡組控尿能力、手術(shù)出血、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間以及生活質(zhì)量評分方面均顯著優(yōu)于開放組，說明腹腔鏡手術(shù)的安全性更好，術(shù)后恢復(fù)更為理想。這可能與腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰，術(shù)中血管損傷和神經(jīng)保護效果較為，而術(shù)后切口小、恢復(fù)時間段，對于患者生活質(zhì)量影響較小有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡全膀胱切除術(shù)治療浸潤性膀胱癌不僅具有根治性療效，而且術(shù)后恢復(fù)快、生存質(zhì)量高，是較為安全可靠的治療方法。

[1]朱軍華,張大宏.腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)與開放手術(shù)的臨床療效比較[J].中國性科學(xué),2015,24(11):20-22.

[2]房杰群,黃建生,肖克峰.腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)與開放手術(shù)的臨床療效對比[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2014,21(1):50-51.

[3]何華,李明,時俊,等.腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)治療浸潤性膀胱癌10例療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(5):657-658.

[4]晏旭東.改良式全膀胱切除術(shù)治療浸潤性膀胱癌的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(12):256.

[5]陳佳.不同術(shù)式膀胱切除術(shù)后患者生活質(zhì)量的對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(9):22-24.

[6]郭志全.研究腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱癌的臨床效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(19):103-104.