黃應(yīng)杰 李麗霞 周亞蘭 吳 涓 林國華 明康文 張去飛

中風(fēng)后抑郁癥(PSD)是與中風(fēng)事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)的精神障礙性疾病，是中風(fēng)的常見并發(fā)癥之一。中風(fēng)后出現(xiàn)的較長時間的持續(xù)抑郁狀態(tài)即可診斷為PSD，據(jù)有關(guān)研究[1]，其在國內(nèi)中風(fēng)人群中的發(fā)病率為20.0%～50.0%。PSD作為一種繼發(fā)性抑郁，已成為危害中風(fēng)患者身心健康的重要疾病之一，嚴重影響其功能康復(fù)及生活質(zhì)量，增加患者家庭及社會的負擔(dān)。

目前西醫(yī)抗抑郁藥物主要是5-羥色胺回收抑制劑，該藥物是選擇性的5-羥色胺進入神經(jīng)細胞突觸的抑制劑，在使用過程中對患者無明顯不良反應(yīng)，短期內(nèi)可獲得顯著效果，還可促進中風(fēng)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，是治療本病的常用藥。但由于其禁忌證較多,且價格較高,使臨床應(yīng)用受到諸多限制。

已有研究[2]表明針灸可以通過興奮下丘腦、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平來改善抑郁狀態(tài)?？族萚3]研究認為，針刺治療可辨證施治，改善PSD患者的抑郁狀態(tài)及神經(jīng)功能，見效快、安全性高且依從性好，但其對改善患者的焦慮癥狀療效不顯。針刺治療疾病方便、經(jīng)濟、療效快，但其對治療PSD是否有效，及與西藥相比何種方法療效更好，目前尚無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在對針刺及西藥對PSD的療效進行系統(tǒng)評價，以明確針刺治療對PSD是否有效，及其與西藥相比何種方法療效更好，從而為臨床治療PSD提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究設(shè)計：隨機對照試驗(RCT)；②研究對象：腦卒中的診斷根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準[4]并經(jīng)CT或MRI證實；抑郁癥診斷符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版修訂本CCMD-3的有關(guān)標準[5]；年齡40～80歲；③干預(yù)措施：試驗組,電針、針刺、電針結(jié)合西藥或針刺結(jié)合西藥；對照組,單純西藥；④結(jié)局指標：漢密頓抑郁量表(HAMD),對患者的抑郁情緒及有罪感程度進行評分，總分<8分正常，總分在8～20分可能有抑郁癥，總分在20～35分肯定有抑郁癥，總分>35分有嚴重抑郁癥。

1.1.2 排除標準 ①相同數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻；②會議摘要、實驗類論文、綜述、評論等；③非中、英文文獻。

1.2 檢索方法

計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Medline、中國生物醫(yī)學(xué)期刊(CBM)、維普(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫，搜集使用針刺、電針、針刺結(jié)合西藥或電針結(jié)合西藥治療PSD的相關(guān)RCT，同時追溯納入研究的參考文獻以補充獲取相關(guān)文獻。檢索年限均為從建庫至2017年4月。中文檢索詞：中風(fēng)后抑郁癥、針刺、電針、西藥、隨機對照試驗。英文檢索詞：Post-stroke Depression; Acupuncture; Electroacupuncture; Western Medicine; Randomized Controlled Trial。

1.3 文獻篩選、資料提取和偏倚風(fēng)險評價

由兩位研究者獨立分開進行文獻篩選和資料提取，必要時進行交叉核對。資料提取的主要內(nèi)容包括：① 一般資料：文獻作者、題目、發(fā)表時間；② 研究特點：研究對象的主要特征、干預(yù)措施的具體方法；③ 偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；④ 結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。采用 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊 5.1.0[6]針對RCT的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共納入13 個 RCT，共1 193例患者。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價

納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

注：①漢密頓抑郁量表 T治療組 C對照組

表2 研究的偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 針刺vs西藥 共納入3個研究[12-14]，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺與單純西藥治療評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.54，95%CI(-1.46，0.39)，P=0.26，I2=47%](圖2)。異質(zhì)性檢驗P=0.15，說明該組研究對象間的臨床異質(zhì)性不大，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

圖2 針刺與單純西藥治療PSD漢密頓抑郁量表評分比較的Meta分析(森林圖)

2.3.2 電針vs西藥 共納入5個研究[7-18]，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，電針與單純西藥治療PSD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.13，95%CI(-1.07，1.33)，P=0.83，I2=67%](圖3)。異質(zhì)性檢驗P=0.02，I2=67%，說明該組研究對象間的臨床異質(zhì)性較大，考慮異質(zhì)性來源為納入患者初始評分相差較大，采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析。

2.3.3 針刺+西藥vs西藥 共納入3個研究[11,15-16]，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺結(jié)合西藥治療PSD評分明顯優(yōu)于單純西藥[MD=-3.28，95%CI(-4.45，-2.12)，P<0.00 001，I2=42%](圖4)。異質(zhì)性檢驗P=0.18，說明該組研究對象間的臨床異質(zhì)性不大，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.3.4 電針+西藥vs西藥 共納入2個研究[17][19]，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，電針結(jié)合西藥與單純西藥治療PSD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.39，95%CI(-8.92，2.74)，P=0.3，I2=90%](圖5)。異質(zhì)性檢驗P=0.00，I2=90%，說明該組研究對象間的臨床異質(zhì)性較大，考慮異質(zhì)性來源為納入患者治療組干預(yù)措施中電針所選穴位及初始評分相差較大，采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析。

圖3 電針與單純西藥治療PSD漢密頓抑郁量表評分比較的Meta分析(森林圖)

圖4 針刺結(jié)合西藥與單純西藥治療PSD漢密頓抑郁量表評分比較的Meta分析(森林圖)

圖5 電針結(jié)合西藥與單純西藥治療PSD漢密頓抑郁量表評分比較的Meta分析(森林圖)

3 討論

PSD屬于繼發(fā)性抑郁，其臨床表現(xiàn)除情緒低落、興趣喪失等心理癥狀外，還包括失眠、心悸、食欲不振等生理癥狀，這些表現(xiàn)均對PSD患者的康復(fù)進度及生活質(zhì)量有不良影響。目前醫(yī)學(xué)界對該病的發(fā)病機制有內(nèi)源性、外源性兩種學(xué)說。前者認為PSD與去甲腎上腺素和5-羥色胺遞質(zhì)水平減少有關(guān)[20]；后者認為社會心理學(xué)因素會直接或間接影響腦血管疾病患者的精神狀態(tài)[21]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對PSD尚未有明確記載，其臨床表現(xiàn)以“郁證”相關(guān)者多[22],主要病因病機為中風(fēng)后人體氣機逆亂，痰瘀內(nèi)生，損及陰陽氣血，使腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病。

目前西醫(yī)治療PSD的主要藥物是5-羥色胺回收抑制劑，該類藥物是選擇性的5-羥色胺進入神經(jīng)細胞突觸的抑制劑，在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物去甲氟西汀生物半衰期較長，具有高效、安全、副作用小等特點，已成為抗抑郁藥物的一線用藥，但該類藥物禁忌癥較多，對于肝腎功能不全患者需謹慎使用；且價格較高，患者在經(jīng)濟上難以承受，導(dǎo)致治療的可持續(xù)性較差。

關(guān)于PSD的針灸療法，《內(nèi)經(jīng)》中有“癲疾如生，先不樂……取手太陽、陽明、太陰，血變而止”等記述，為針灸治療郁證的最早記載?，F(xiàn)代實驗研究顯示，針灸治療PSD的機制可能與其協(xié)調(diào)去甲腎上腺素和5-羥色胺平衡，降低抑郁動物血漿皮質(zhì)醇的含量而調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能等有關(guān)[23]。電針療法則利用針和電的雙重刺激作用，激發(fā)、調(diào)整經(jīng)絡(luò)之氣，直接或間接刺激大腦皮層，將皮層的興奮和抑制調(diào)整至正常，從而提高療效，增強治療的可重復(fù)性。

本次Meta分析顯示，在改善PSD患者抑郁狀態(tài)方面，針刺、電針及電針結(jié)合西藥與單純西藥治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義，針刺結(jié)合西藥明顯優(yōu)于單純西藥。說明針刺及電針是一種有效改善PSD患者抑郁狀態(tài)的治療手段，與口服西藥聯(lián)合使用可提高治療效果。因此適當采用針刺或電針治療PSD不僅能在經(jīng)濟上減輕患者的負擔(dān)，使治療的可持續(xù)性大大增加，還能顯著提高臨床療效；同時可使治療手段多樣化，使患者有更多選擇。

本次Meta分析共納入13個隨機對照試驗，包括1 193例患者。較多試驗方法學(xué)質(zhì)量較低，多數(shù)為小樣本試驗，10個試驗僅提及隨機字樣，另3個試驗[12-13,18]采用隨機數(shù)字表法或隨機字母表法進行隨機分配，隨機方法可能不充分；12個試驗未描述是否實施分配隱藏，僅1個試驗[18]采用不透光密閉信封進行分配隱藏，可能造成選擇性偏倚。對于針刺這種操作性強的干預(yù)措施，實施者和受試者均難以實施盲法，所以在隨機分配和結(jié)局測量過程中實施盲法十分重要。

綜上，針刺及電針是一種有效的治療PSD的方法，且其結(jié)合西藥可以取得更加顯著的療效。但由于本次納入研究的RCT質(zhì)量及數(shù)量有限，尚需要更多高質(zhì)量大樣本的臨床試驗進一步證實該研究結(jié)論。

[1] 張 萍.中醫(yī)藥治療中風(fēng)后抑郁癥的臨床研究進展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(28):108-109.

[2] 唐勝修,徐祖豪,唐 萍.針刺治療抑郁性神經(jīng)癥的臨床研究[J].中國針灸,2003,23(10):585-586.

[3] 孔 妍,唐 強,劉 波.針刺結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后抑郁76例[J].針灸臨床雜志,2010,26(8): 26-27.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6):379-381.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會,精神病學(xué)會.中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:35-48.

[6] HIGGINS JPT,ALTMAN DG,STERNE JAC. Chapter 8:Assessing risk of bias in included studies[M]∥Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0.The Cochrane Collaboration,2011.

[7] 解珍珍.針刺治療中風(fēng)后焦慮障礙72例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(10):62-63.

[8] 郭愛松,李愛紅,陳 鑫,等.電針聯(lián)合氟西汀對卒中后抑郁癥患者抑郁狀態(tài)及神經(jīng)功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2011,51(25):9-11.

[9] 丁明橋,雷慧敏,何 玲,等.頭皮電針配合開四關(guān)治療中風(fēng)后抑郁癥療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(10):661-662.

[10] 姚 舜,姚鳳禎.電針額區(qū)腧穴治療中風(fēng)后焦慮的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2010,26(4):35-37.

[11] 吳曉玲.口服百憂解加針刺八脈交會穴治療中風(fēng)后抑郁效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(27):87-88.

[12] 劉素坤,趙秀敏,席志梅.卒中后抑郁發(fā)生率及針灸治療[J].中國針灸,2006,26(7):472-474.

[13] 烏 云,孫興華,邢 越.透刺對腦卒中后抑郁干預(yù)作用及對血漿皮質(zhì)醇水平的影響[J].上海針灸雜志,2011,30(3):153-154.

[14] 江 豐,李常度,孟曉丹,等.針刺五志穴治療中風(fēng)后抑郁癥的臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志,2006,22(12):25-26.

[15] 林杰文,劉 悅,曾科學(xué).針藥合治腦卒中后抑郁癥30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2013,45(3):60-61.

[16] 張銀開,蔣應(yīng)星.針藥并用治療腦卒中后抑郁癥30例療效觀察[J].上海針灸雜志,2007,26(4):5-6.

[17] 劉成偉,白 洋,付金玲.疏肝調(diào)心補腎針法治療腦卒中后焦慮癥59例[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(12):3468-3469.

[18] 黃史樂,魏 瑩,張自茹.電針“神五星組穴”聯(lián)合西藥治療腦卒中后抑郁癥臨床隨機對照研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2014,48(7):33-36.

[19] 李 莉,姜佳麗.電針配合帕羅西汀治療卒中后抑郁臨床觀察[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,28(1):53-54.

[20] 呂路線,宋景貴,盧 紅,等.卒中后抑郁狀態(tài)患者的血漿、腦脊液單胺類神經(jīng)遞質(zhì)測定[J].中華精神科雜志,2000,33(1):29-32.

[21] 楊盛賢,唐玉蘭.腦血管疾病致精神障礙的研究進展[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(12):1899-1901.

[22] 曲 淼,唐啟盛.抑郁癥與中醫(yī)“郁證”關(guān)系探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2004,27(1):11-13.

[23] 張振德.針刺鎮(zhèn)痛對血腦色氨酸和酪氨酸轉(zhuǎn)運的影響[J].中國藥理學(xué)報,1980,12(2):92-94.