程麗芳

(云南省第三人民醫(yī)院,云南 昆明 650011)

慢性再生障礙性貧血是常見(jiàn)難治性血液系統(tǒng)疾病，其特征為外周血全血細(xì)胞減少、骨髓造血功能衰竭，主要表現(xiàn)為貧血、感染和出血，嚴(yán)重威脅人們生命安全[1]。西醫(yī)治療慢性再生障礙性貧血多以雄激素和免疫抑制劑為主，但長(zhǎng)期服用毒副作用較大，且復(fù)發(fā)率高，使治療效果受限[2]。研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療本病具有顯著優(yōu)勢(shì)和特色，不僅能減輕西醫(yī)毒副作用，還能針對(duì)本病腎精虧虛、骨絡(luò)瘀阻的基本病機(jī)，施以補(bǔ)腎活血通絡(luò)治法，明顯緩解患者臨床癥狀，改善造血微環(huán)境，增強(qiáng)造血功能[3]。本研究觀察了愈障再生湯聯(lián)合雄激素治療慢性再生障礙性貧血療效及對(duì)骨髓微血管密度(MVD)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及酸性成纖維細(xì)胞因子(FGF-1)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2014年3月—2016年9月診治的114例慢性再生障礙性貧血患者，均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中慢性再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)血象、骨髓形態(tài)、網(wǎng)織紅細(xì)胞和活檢等檢查確診，中醫(yī)辨證分型依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型、腎陰陽(yáng)兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g18～65歲，病情穩(wěn)定，均自愿簽署知情同意書(shū)。排除伴有嚴(yán)重出血或感染者；骨髓纖維化、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、急性白血病等造成全血細(xì)胞降低的疾病者；精神疾病者；合并腦、肝、心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；近3個(gè)月服用過(guò)抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢菌素等免疫抑制劑治療者；妊娠及哺乳期婦女。隨機(jī)將114例慢性再生障礙性貧血患者分為2組：對(duì)照組57例，男33例，女24例；年齡19～69(38.62±4.95)歲；病程0.5～9(2.71±0.64)年；骨髓增生程度：活躍8例，減低27例，極度減低22例；中醫(yī)辨證分型：腎陽(yáng)虛型16例，腎陰虛型23例，腎陰陽(yáng)兩虛型18例。研究組57例，男36例，女21例；年齡20～70(39.24±5.18)歲；病程0.5～11(2.86±0.71)年；骨髓增生程度：活躍7例，減低26例，極度減低24例；中醫(yī)辨證分型：腎陽(yáng)虛型17例，腎陰虛型21例，腎陰陽(yáng)兩虛型19例。2組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予司坦唑醇片(廣東臺(tái)城制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021119，規(guī)格：2 mg/片)口服，每次1片，每天3次。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用愈障再生湯，組方：生地45 g、雞血藤30 g、熟地30 g、枸杞子25 g、菟絲子25 g、旱蓮草15 g、女貞子15 g、當(dāng)歸10 g、制馬錢(qián)子3～6 g，隨癥加減：偏陽(yáng)虛者可加鹿角霜、肉桂、附子；偏陰虛者可加鱉甲、龜板；氣血兩虛者可加阿膠、黃芪；陽(yáng)虛發(fā)熱者可用肉桂、附子、人參；陰虛發(fā)熱者可用玄參、太子參、青蒿；氣虛發(fā)熱者可用扁豆、人參、升麻；血瘀發(fā)熱者可用紅花、桃仁、丹參；血虛發(fā)熱者可用白芍、當(dāng)歸。每天1劑，常規(guī)煎煮，得200 mL濃縮藥液，每周服用5 d，間隔2 d。2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組治療前后中醫(yī)癥狀積分，包括面色蒼白、乏力、心悸、自汗、耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗、手足心熱、發(fā)熱、畏寒肢冷、失眠多夢(mèng)、食欲不振、咽干口渴、月經(jīng)過(guò)多、衄血、便血、尿多、小便短赤、小便清長(zhǎng)、便溏、便干癥狀，上述癥狀分4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，0分為沒(méi)有感覺(jué)，1分為稍有感覺(jué)，2分為感覺(jué)較重、但可耐受，3分為感覺(jué)嚴(yán)重、不可耐受。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定2組治療后臨床療效。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀積分下降≥95%，臨床癥狀體征消失或基本消失；顯效：中醫(yī)癥狀積分下降≥70%但<95%，臨床癥狀體征明顯改善；有效：中醫(yī)癥狀積分下降≥30%但<70%，臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：中醫(yī)癥狀積分下降<30%，臨床癥狀體征均無(wú)改善或加重。總有效率=臨床痊愈+顯效+有效比例之和。②清晨空腹采集2組治療前后靜脈血3 mL，用F-800血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定血小板數(shù)量(Plt)、白細(xì)胞數(shù)量(WBC)和血紅蛋白量(Hb)。取2組治療前后髂后上棘骨髓活檢標(biāo)本，先用甲醛固定液固定，再用石蠟包埋切片，根據(jù)SP試劑盒說(shuō)明書(shū)應(yīng)用免疫組化染色。微血管判定和MVD計(jì)數(shù)：參照文獻(xiàn)[6]，在低倍(100倍)視野鏡中觀察每張切片，選擇出3個(gè)血管最豐富區(qū)域，換至400倍視野下，微血管計(jì)數(shù)3次，計(jì)算平均值；VEGF計(jì)數(shù)：顯色位置以細(xì)胞漿為主，部分細(xì)胞膜可見(jiàn)顯色，其棕褐色或棕黃色顆粒者為陽(yáng)性細(xì)胞，在光學(xué)顯微鏡高倍視野下進(jìn)行200個(gè)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)，算出陽(yáng)性細(xì)胞百分率。抽取2組治療前后3 mL骨髓液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定FGF-1水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組血常規(guī)比較 治療前，2組Plt、WBC和Hb比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組Plt、WBC和Hb水平均較治療前顯著提升(P均<0.05)，且研究組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血常規(guī)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組骨髓組織MVD、VEGF表達(dá)及骨髓液FGF-1水平比較 治療前，2組骨髓組織MVD、VEGF表達(dá)及骨髓液FGF-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

(P>0.05)；治療后，2組MVD、VEGF表達(dá)及骨髓液FGF-1水平均較治療前顯著提升(P<0.05)，且研究組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后骨髓組織MVD、VEGF及FGF-1表達(dá)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

造血微環(huán)境的改變參與了慢性再生障礙性貧血發(fā)生發(fā)展過(guò)程，并與造血衰竭程度密切相關(guān)，其作用是調(diào)節(jié)和支持造血細(xì)胞增殖與分化[7]。微血管是造血細(xì)胞的生長(zhǎng)支架，可以輸運(yùn)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而骨髓MVD下降可減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)于造血微環(huán)境，導(dǎo)致協(xié)同免疫介導(dǎo)和造血干細(xì)胞損傷、凋亡程序基因啟動(dòng)、造血調(diào)控因子釋放等現(xiàn)象，引起造血功能衰竭[8]。VEGF屬于促血管生成因子，可通過(guò)旁分泌和自分泌的方式在骨髓造血細(xì)胞中促進(jìn)自身生存和更新，能調(diào)節(jié)血管新生以及造血發(fā)生，其在骨髓內(nèi)表達(dá)不足，說(shuō)明造血微環(huán)境中VEGF水平降低，可能會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡以及血管生成不足[9]。FGF-1是一種多功能細(xì)胞生長(zhǎng)因子，其受體存在于成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞表皮中，與受體結(jié)合后，可使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路啟動(dòng)，從而促進(jìn)血細(xì)胞、骨細(xì)胞等進(jìn)行有絲分裂，影響擴(kuò)增多序列造血細(xì)胞，同時(shí)使非定向造血干/祖細(xì)胞集落增加，進(jìn)而促使巨核細(xì)胞和粒細(xì)胞的生成和成熟[10]。因此，骨髓MVD、VEGF及FGF-1指標(biāo)對(duì)維持正常造血微環(huán)境具有積極作用，對(duì)判斷慢性再生障礙性貧血的病情進(jìn)展以及預(yù)后情況的意義重大。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性再生障礙性貧血可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“虛損”“虛勞”“血虛”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》中提到：“精氣內(nèi)奪則積虛成損，積損成勞?！彼^：“腎者，水臟也；今水不勝火，則骨枯而髓虛。”指出本病多因飲食、六淫、勞倦、七情等因素，傷及氣血，致使心、脾、肝、腎等臟腑功能失常，引發(fā)虛勞，其中腎臟在此過(guò)程尤為重要，腎虛髓枯易產(chǎn)生氣血虧虛而致病[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，慢性再生障礙性貧血病勢(shì)纏綿，久治不愈，而當(dāng)久病、氣血津液和勞傷耗損日久，導(dǎo)致經(jīng)脈不得充，失缺濡養(yǎng)，絡(luò)脈空虛，氣血運(yùn)行不暢，造成絡(luò)脈瘀阻；或因絡(luò)道中陽(yáng)氣不足，寒由內(nèi)生，致使絡(luò)脈絀急而發(fā)病[12]。故本病發(fā)病機(jī)制是腎精虧虛、骨絡(luò)瘀阻，在治療中應(yīng)以補(bǔ)腎生髓、活血通絡(luò)為基本治療法則。愈障再生湯方中生地養(yǎng)陰、清熱涼血、生津；雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)、調(diào)經(jīng)止痛；熟地養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓；枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精明目；菟絲子溫腎填精、補(bǔ)陽(yáng)益陰；旱蓮草滋補(bǔ)肝腎、涼血止血；女貞子滋養(yǎng)肝腎；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；制馬錢(qián)子活血通絡(luò)化瘀；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血生髓、活血通絡(luò)之功效[13]?，F(xiàn)代研究表明，地黃、枸杞子和當(dāng)歸具有促進(jìn)骨髓造血功能、提高機(jī)體免疫、抗炎抑菌、抗輻射損傷和抗腫瘤作用[14]；雞血藤、旱蓮草和女貞子等補(bǔ)益類(lèi)中藥能增強(qiáng)造血抑制小鼠中骨髓有核細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞的數(shù)量，改善免疫功能以及骨髓受抑狀態(tài)[15]；菟絲子能對(duì)抗環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的小鼠骨髓微循環(huán)障礙，明顯減輕小鼠骨髓微血管的出血、滲出、舒張和結(jié)構(gòu)破壞，從而促進(jìn)造血功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，Plt、WBC、Hb和MVD、VEGF表達(dá)及FGF-1水平均顯著高于對(duì)照組。提示愈障再生湯聯(lián)合雄激素治療慢性再生障礙性貧血能明顯提高臨床治療總有效率，改善血常規(guī)，增強(qiáng)骨髓組織MVD、VEGF表達(dá)以及骨髓液FGF-1水平，從而改善造血微環(huán)境，增強(qiáng)造血功能。

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