施曉亞,傅曉東

(江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

變應(yīng)性鼻炎(AR)是一種全球性的常見病、多發(fā)病，是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以組胺為主的遞質(zhì)釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞及細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。目前對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療以西醫(yī)為主，具有療效好、起效快等優(yōu)點(diǎn)，但病情仍時(shí)有復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎屬于“鼻鼽”范疇，中藥治療鼻鼽的多種組方具有調(diào)節(jié)免疫、抑制局部炎癥反應(yīng)、減輕組織水腫之功效[1-2]，但目前研究大多是臨床療效的觀察，對(duì)其機(jī)制研究不多。本課題組充分吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果及檢測(cè)手段，觀察了中藥鼻敏方聯(lián)合鹽酸左西替利嗪膠囊治療肺氣虛寒型鼻鼽的臨床療效及對(duì)血清炎性因子白細(xì)胞介素-4(IL-4)、IL-12、IL-25的影響，旨在探討治療此病的有效方法及相關(guān)機(jī)制。

1 臨床資料

1.1一般資料 納入2014年1—10月在我院門診診治肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者100例，西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中鼻鼽(肺氣虛寒型)標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分成2組：觀察組50例，男24例，女26例；年齡17～70歲，平均36.85歲；病程1周～32年，平均5.6年。對(duì)照組50例，男27例，女23例；年齡17～71歲，平均36.95歲；病程1周～31年，平均5.5年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組給予中藥鼻敏方(由黃芪20 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)6 g、白芍10 g、桂枝6 g、蟬衣6 g、茜草10 g、辛夷6 g、白芷6 g、地龍6 g、細(xì)辛3 g、徐長(zhǎng)卿15 g組成，由南通市中醫(yī)院制劑室代煎為250 mL瓶裝)飯后半小時(shí)口服，早晚各1次，每次50 mL；鹽酸左西替利嗪膠囊(商品名：暢然，湖南九典制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg)5 mg睡前半小時(shí)口服。對(duì)照組給予鹽酸左西替利嗪膠囊口服，用法同觀察組。2組均治療28 d。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組治療前及治療14 d、28 d后臨床癥狀體征積分、視覺(jué)模擬量表評(píng)分(VAS)，檢測(cè)血清中總IgE及細(xì)胞因子IL-4、IL-12、IL-25水平，統(tǒng)計(jì)2組治療14 d、28 d后臨床療效，記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用ELISA法測(cè)定。

1.3.1癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) : 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2009年，武夷山)評(píng)分，1分：1次連續(xù)噴嚏3～5個(gè)，每日擤鼻≤4次，有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)鼻塞，有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)鼻癢；2分：1次連續(xù)噴嚏6～10個(gè)，每日擤鼻5～9次，間歇性或交互性鼻塞，鼻部有蟻行感但可忍受；3分：1次連續(xù)噴嚏≥11個(gè)，每日擤鼻≥10次，幾乎全天用口呼吸，鼻部蟻行感且難忍。②體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：下鼻甲輕度腫脹，尚可見鼻中隔中鼻甲為 1分；下鼻甲與鼻中隔 (或鼻底) 緊靠，與鼻底 (或鼻中隔) 之間尚有小縫隙為 2分；下鼻甲與鼻底鼻中隔緊靠，窺不見中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變或息肉形成為 3分。

1.3.2VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 囑患者依據(jù)最近1周的癥狀特點(diǎn)，在標(biāo)尺上找出該癥狀所得的分?jǐn)?shù)，項(xiàng)目包括鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕及總體不適感。VAS制作成卡尺狀，兩面畫上10 cm長(zhǎng)的橫向刻度，卡尺一端標(biāo)0，表示無(wú)癥狀；另一端標(biāo)10，表示癥狀極其嚴(yán)重；中間數(shù)字表示不同程度。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，讓患者自我評(píng)估相關(guān)癥狀及總體不適感的嚴(yán)重程度，計(jì)算各癥狀VAS評(píng)分之和，記錄患者總癥狀VAS評(píng)分(為患者根據(jù)標(biāo)記了0～10的卡尺來(lái)自我評(píng)估其總體不適感，一般采用研究員問(wèn)詢患者“您總體感覺(jué)您的疾病痛苦程度如何”，同時(shí)讓患者指定卡尺上的數(shù)字進(jìn)行評(píng)估)。

1.3.3血清指標(biāo)測(cè)定方法 取外周靜脈血，室溫靜置2 h，3 000 r/min離心10 min保留其血清，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)，人抗IgE、IL-4、IL-12、IL-25 ELISA試劑盒購(gòu)自欣博盛生物科技有限公司。

1.3.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀體征積分計(jì)算療效指數(shù)[( 治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%]，其中療效指數(shù)≥66%為顯效，療效指數(shù)65%～26%為有效，療效指數(shù)≤25%為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后癥狀體征評(píng)分比較 2組治療14 d后癥狀體征積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，治療28 d后均明顯低于治療14 d后(P均<0.05)，且觀察組治療28 d后均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后VAS評(píng)分比較 治療14 d后2組各癥狀VAS評(píng)分和總癥狀VAS積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，治療28 d后均明顯低于治療14 d后(P均<0.05)，且觀察組治療28 d后均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后癥狀體征評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療14 d比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療14 d比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清總IgE比較 治療14 d后2組血清總IgE水平明顯低于治療前(P均<0.05)，治療28 d后均明顯低于治療14 d后(P均<0.05)，且觀察組治療28 d后明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.42組治療前后血清IL-4、IL-12、IL-25水平比較 治療14 d后2組血清IL-4、IL-25水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，血清IL-12水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，治療28 d后各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于治療14 d后(P均<0.05)，且觀察組治療28 d后各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血清總IgE水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療14 d比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后IL-4、IL-12、IL-25水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療14 d比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 2組治療14 d后總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療28 d后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療14 d和28 d后臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間觀察組出現(xiàn)口干2例，咽部不適2例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；對(duì)照組出現(xiàn)頭痛1例，頭暈1例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在治療結(jié)束后不良反應(yīng)均自行緩解，未見心臟、肝臟、腎臟功能異常。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎是由多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子參與的、IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制不明。免疫學(xué)研究表明，Th1/Th2細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子失衡在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病中起重要作用[4]。IL-4 是Th2細(xì)胞的重要特征性細(xì)胞因子，具有抑制Th1細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力，并能增強(qiáng)B細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的相互作用，促進(jìn)體液免疫應(yīng)答[5]；誘導(dǎo)肥大細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgG致速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)[6]。IL-12作為Th1細(xì)胞重要的細(xì)胞因子，主要由單核細(xì)胞產(chǎn)生，其能抑制特異性IgE 的產(chǎn)生，可有效抑制或逆轉(zhuǎn)Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞亞群的分化，并可抑制多種Th2類細(xì)胞因子如IL-4、IL-10等的生成，促進(jìn)Th1類細(xì)胞因子如IL-2、IFN-γ 的產(chǎn)生，增強(qiáng)Th1細(xì)胞的免疫應(yīng)答[7]。IL-25即IL-17E，是IL-17家族成員之一，主要由活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生，其可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞產(chǎn)生多種趨化因子和細(xì)胞因子，可影響IL-4、IL-13等Th2類細(xì)胞因子的表達(dá)，在變應(yīng)性疾病中起重要作用[8]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為稟賦不足，臟腑失調(diào)，特別是肺、脾、腎三臟虛損為“鼻鼽”的發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒、異氣之邪侵襲鼻竅為致病原因，臨床上脾肺虛寒證較多見。鼻敏方是傅曉東主任的有效經(jīng)驗(yàn)方，由玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方增味而成，全方具有補(bǔ)益肺氣、祛風(fēng)散寒之功效。其中防風(fēng)具有對(duì)抗過(guò)敏性遞質(zhì)如組胺等作用，可抗炎、抗過(guò)敏。黃芪益氣固表、扶正祛邪，可調(diào)節(jié)變應(yīng)性鼻炎患者Th1/Th2 細(xì)胞作用，能增加體內(nèi)IFN-γ、IL-2 表達(dá)而降低 IL-4、IL-5表達(dá)[9]；白術(shù)可以促進(jìn)電解質(zhì)特別是Na+的排泄，通過(guò)促進(jìn)Na+排泄來(lái)減輕鼻黏膜組織水腫[10]，其還可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的功能，抑制過(guò)敏性炎癥反應(yīng)的發(fā)生[11]。白芍養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)，大劑量用于治療以流涕為主要癥狀的過(guò)敏性鼻炎效果較好[12]。蟬衣散風(fēng)除熱、祛風(fēng)止癢，具有良好的抗過(guò)敏作用[13]。全方針對(duì)臨床上鼻鼽患者大都具有肺氣不足，且感受風(fēng)寒，本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，采用肺與鼻標(biāo)本同治，體現(xiàn)了中醫(yī)領(lǐng)域整體思維和專病專方的有效結(jié)合。

本研究結(jié)果顯示，2組治療14 d后癥狀體征積分、VAS評(píng)分及血清總IgE、IL-4、IL-25水平均明顯低于治療前，血清IL-12均明顯高于治療前，治療28 d后各指標(biāo)改善情況更明顯，且觀察組治療28 d后各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療28 d后總有效率明顯高于對(duì)照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明鼻敏方聯(lián)合鹽酸左西替利嗪膠囊治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎療效顯著，可明顯改善患者的癥狀和體征，下調(diào)IgE和IL-4、IL-25水平，上調(diào)IL-12水平。聯(lián)合治療可能是通過(guò)誘導(dǎo)Th1細(xì)胞分化、成熟，促進(jìn)其細(xì)胞因子IL-12的表達(dá)，抑制Th2 細(xì)胞分化、成熟及其細(xì)胞因子IL-4、IL-25的產(chǎn)生，從而促進(jìn)Th1/Th2 細(xì)胞趨向平衡。因此，糾正失衡的Th1/Th2的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)很可能是鼻敏方聯(lián)合鹽酸左西替利嗪膠囊治療變應(yīng)性鼻炎良好療效的免疫學(xué)機(jī)制之一。這為今后如何有效防治變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生、發(fā)展提供了重要依據(jù)。

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