薛麗娟，顧麗麗，許容芳，陸美芹，管 云，蔡志麗

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226361)

鼻咽癌屬于一種高發(fā)惡性腫瘤，其首選的治療手段為放射治療。近年來，在腫瘤放射技術(shù)的不斷創(chuàng)新下，調(diào)強放療因具有良好靶區(qū)適形、保護靶區(qū)周圍器官等優(yōu)勢而得到臨床的廣泛應(yīng)用，已逐漸演變?yōu)橹委煴茄拾┑氖走x放療技術(shù)[1-2]。但臨床研究顯示，在鼻咽部放射治療期間，容易導(dǎo)致患者口腔唾液腺、黏膜受損，加之受腫瘤高代謝狀態(tài)等因素的影響，極易影響患者飲食攝入，進而引發(fā)營養(yǎng)風(fēng)險，影響預(yù)后[3-4]?；诖?，本研究將進一步探討基于自我效能理論營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌調(diào)強放療患者自我效能、營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 將2014年6月—2016年3月在我院接受鼻咽癌調(diào)強放療的88例患者納入研究，男56例，女32例；年齡20～65(44.42±12.04)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、語言交流障礙者；同期放化療者；放療前嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。將患者隨機分為觀察組和對照組各44例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)：合理指導(dǎo)患者進食，放療過程中，應(yīng)選擇豐富維生素、高熱量、高蛋白、低脂肪及易消化等食物，以面類、米類作為主食，以魚類、乳類、瘦肉等作為肉類，可選擇水果、新鮮蔬菜、豆類等食物，少食腌制、烤制食品，忌食胡椒、辣椒等辛辣食物，指導(dǎo)患者戒除煙酒。

表1 2組一般資料比較

1.2.2觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上實施基于自我效能理論營養(yǎng)干預(yù)，由1名放療科主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、2名?？谱o士，3名責(zé)任護士等組成研究小組，且均具有≥5年的放療臨床工作經(jīng)驗，以自我效能理論作為核心概念，制定自我效能營養(yǎng)干預(yù)措施，詳細(xì)措施如下。

1.2.2.1直接體驗 入院時，對所有患者進行營養(yǎng)狀況評估，并為其建立個人檔案，制定個性化飲食方案，以保障蛋白質(zhì)供給3～4 g/(kg·d)，機體能量供給介于167.48～208.43 kJ/(kg·d)；若放療過程中發(fā)生食欲不振，則多食酸、甜味食物，并保持每天進食5～6次；若口咽黏膜受損時，則可用菊花、西洋參等開水沖泡飲用，每日飲水量>2 000 mL，或囑患者口含山楂、烏梅等；每2周進行1次營養(yǎng)風(fēng)險評估，若發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險時，則實施腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；針對患者具體營養(yǎng)狀況制定階段性目標(biāo)，并為其發(fā)放飲食記錄卡，由責(zé)任護士每1周對目標(biāo)完成情況及飲食記錄進行1次檢查與小結(jié)；完成目標(biāo)的患者給予適當(dāng)鼓勵與肯定，對未完成目標(biāo)患者的原因進行分析，以提高其參與自我營養(yǎng)管理的主觀能動性。

1.2.2.2間接體驗 每月舉辦鼻咽癌營養(yǎng)專題病友聯(lián)誼會、座談會等活動，并展開同伴支持式營養(yǎng)教育，每次60 min；鼓勵鼻咽癌康復(fù)良好的志愿者對患者進行健康及營養(yǎng)經(jīng)驗交流與分享，向其介紹有益的食療方案及飲食計劃，協(xié)助患者與志愿者進行相互學(xué)習(xí)、探討，通過樹立榜樣方式，增強患者的自我效能期望值。

1.2.2.3言語說服 每半個月開展1次鼻咽癌營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)知識講座，每次60 min，通過多媒體講座、播放視聽教材等途徑針對患者放療期間遇到的諸多營養(yǎng)問題進行詳細(xì)講解，向患者發(fā)放健康手冊，幫助患者明確營養(yǎng)狀況在疾病康復(fù)中的重要意義；責(zé)任護士主動到病房內(nèi)與患者交流，掌握其在放療期間的不良反應(yīng)、攝食量、食欲及心理等變化，并實施個體化心理干預(yù)，指導(dǎo)其正確發(fā)泄不良情緒方式；鼓勵患者積極參與功能鍛煉，指導(dǎo)其漱口、刷牙等，促使放療部位及全身得到充分鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) ①自我效能：采用本院自擬自我效能評分量表進行評估，量表涉及自我減壓、自我決策、正性態(tài)度3項，總分140分，自我效能隨分?jǐn)?shù)上升而升高。②營養(yǎng)狀況：測量患者體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量、上下臂肌圍及三頭肌皮褶厚度。③營養(yǎng)風(fēng)險：采用營養(yǎng)風(fēng)險評分從患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，量表0～7分，若分?jǐn)?shù)≥3分則判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險[5]。

2 結(jié) 果

2.1自我效能 觀察組入院時自我效能評分與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；放療6周末，觀察組自我決策、正性態(tài)度、自我減壓評分及自我效能總分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2營養(yǎng)狀況 觀察組入院時各項營養(yǎng)狀況指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；放療6周末，觀察組體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量、上下臂肌圍及三頭肌皮褶厚度均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組入院時、放療6周末自我效能評分對比分)

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組入院時、放療6周末營養(yǎng)狀況比較

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3營養(yǎng)風(fēng)險 入院前觀察組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；放療6周末，觀察組營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，50%～75%的腫瘤患者存在不同程度的影響不良，其中超過55%為接受放療的頭頸部腫瘤患者，對其預(yù)后產(chǎn)生不利影響[6]。雖然調(diào)強放療具有良好靶區(qū)適形、保護靶區(qū)周圍器官等優(yōu)勢，但仍會損傷患者的唾液腺、腮腺等鄰近組織，導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率升高[7]。因此，早期對鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)風(fēng)險進行識別，并采取針對性、規(guī)范性的營養(yǎng)支持干預(yù)與手段，對于提高腫瘤治療效果、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[8]。

表4 2組入院時、放療6周末營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

自我效能理論是組成社會學(xué)習(xí)理論體系的主要環(huán)節(jié)，且其作為行為、認(rèn)知改變的重要因子，是最為重要、普遍的行為決定因素[9]。由于實施放療后，大部分鼻咽喉患者會出現(xiàn)味覺缺失，加之較多的不良反應(yīng)(口腔黏膜炎、口腔干燥癥等)發(fā)生，在一定程度上對患者進食及食欲造成影響，甚至出現(xiàn)厭食等情況，進而引發(fā)營養(yǎng)不良[10]。因此，提高鼻咽癌患者的自我效能水平，可幫助其正確應(yīng)對因放療引起的不良反應(yīng)，提高治療耐受性，促進腫瘤治療的順利完成。本研究結(jié)果中，觀察組自我決策、正性態(tài)度、自我減壓及自我效能總分均高于對照組，與邢燕等[11]研究結(jié)果相似。分析其原因在于采用親身體驗方式，有助于充分調(diào)動患者參與自身營養(yǎng)管理的積極性；通過舉辦營養(yǎng)教育講座、座談會、病友會等活動，有助于提高患者疾病康復(fù)信心，保證良好的營養(yǎng)支持依從性[12]。鼻咽癌調(diào)強放療患者的營養(yǎng)不良多屬于能量營養(yǎng)不良，以體質(zhì)量明顯下降為主要臨床特點[13]。營養(yǎng)風(fēng)險是影響鼻咽癌調(diào)強放療患者預(yù)后的重要因素，由于調(diào)強放療過程總，易引起一系列放療不良反應(yīng)，包括張口困難、放射性口腔炎、吞咽困難等，常提高患者住院期間的營養(yǎng)風(fēng)險[14]。在本研究中，放療6周末，觀察組體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量、上下臂肌圍及三頭肌皮褶厚度均優(yōu)于對照組；觀察組發(fā)生8例營養(yǎng)風(fēng)險，而對照組發(fā)生27例。分析原因在于以自我效能理論作為核心概念，通過對患者營養(yǎng)教育進行強化，使其深入掌握相關(guān)營養(yǎng)知識，切實提高患者對臨床營養(yǎng)支持的依從性、營養(yǎng)管理的積極性；通過正確指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉、口腔自我護理流程，有助于防范不良反應(yīng)；為患者制定合理的膳食結(jié)構(gòu)，可促使其形成良好的營養(yǎng)管理模式，進行可預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生[15]。

綜上所述，將基于自我效能理論營養(yǎng)干預(yù)運用于鼻咽癌調(diào)強放療患者中有助于改善營養(yǎng)狀況，提高自我效能，減少營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率，利于預(yù)后。

[1] 謝福川，田允銘，藍(lán)玉宏，等.根治性調(diào)強放療聯(lián)合TP或PF方案同期化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床療效對比[J].腫瘤藥學(xué)，2016，6(3):221-225

[2] 韓東景，楊崢，趙楠，等.鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)干預(yù)的臨床觀察[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20(10):786-789

[3] Bowrey DJ,Baker M,Halliday V，et al.A randomised controlled trial of six weeks of home enteral nutrition versus standard care after oesophagectomy or total gastrectomy for cancer: report on a pilot and feasibility study[J].Trials，2015，16(1):531

[4] 周祥，張書旭，王銳濠，等.不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的鼻咽癌調(diào)強放療中腮腺和腫瘤靶區(qū)體積退縮與受照劑量的相關(guān)性[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志，2016，36(2):111-115

[5] Probst P,Haller S,D?rrharim C，et al.Nutritional risk in major abdominal surgery:protocol of a prospective observational trial to evaluate the prognostic value of different nutritional scores in pancreatic surgery[J].JMIR Res Protoc，2015，4(4):e132

[6] 樸順梅，周綺瑩，柳瑩，等.腸內(nèi)外營養(yǎng)干預(yù)對腎綜合征出血熱患者預(yù)后的效果分析[J].護理管理雜志，2016，16(7):505-507

[7] 李靖麗，丁殊節(jié)，楊璞，等.標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響[J].臨床護理雜志，2016，15(3):38-41

[8] 孫華茂，盧彥達(dá)，周平，等.中晚期鼻咽癌患者調(diào)強放療聯(lián)合化療的有效性與安全性分析[J].中國醫(yī)藥，2016，11(7):1076-1079

[9] Yoon SR,Lee JH,Lee JHY，et al.Low-FODMAP formula improves diarrhea and nutritional status in hospitalized patients receiving enteral nutrition: a randomized, multicenter, double-blind clinical trial[J].Nutrition J，2015，14(1):116

[10] 鄒敏，席淑新，曾長娟，等.鼻咽癌放療后吞咽困難患者的生活質(zhì)量及護理研究進展[J].護理學(xué)雜志，2013，28(18):93-96

[11] 邢燕，張健，張含鳳，等.兩種營養(yǎng)方式在鼻咽癌放療患者營養(yǎng)干預(yù)中的對比研究[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志，2016，32(4):390-394

[12] 林文霞，譚建蘭，符鴻飛，等.康復(fù)護理及營養(yǎng)干預(yù)對乳腺癌術(shù)后患者預(yù)后及并發(fā)癥的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2016，35(15):2078-2081

[13] 張小麗，安子薇，汪鳳蘭，等.應(yīng)用自我效能理論對農(nóng)村Ⅱ型糖尿病患者飲食自我管理干預(yù)的效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41(21):3887-3889；3900

[14] 韋燕，張蕓，易海振，等.放療、化療綜合治療對局部中晚期鼻咽癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(14):94-96

[15] 李坤.營養(yǎng)干預(yù)配合情志護理對耳鳴耳聾患者焦慮情緒和睡眠質(zhì)量的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2016，35(11):1510-1513