曹洪安慶Bikash Kumar Sah鄒海兵勾波*

跟腱（Achilles tendon）斷裂在臨床中較為常見(jiàn)，正常肌腱在巨大的力量下可造成斷裂[1]。新鮮跟腱斷裂的治療主要包括經(jīng)皮小切口跟腱延長(zhǎng)術(shù)與開(kāi)放跟腱延長(zhǎng)術(shù)兩種術(shù)式，效果大多滿(mǎn)意[2]。閉合性跟腱斷裂常因踝關(guān)節(jié)尚保留部分跖屈功能，往往未引起傷者的重視，延至陳舊性損傷，文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率可高達(dá)20%～30%[3]。跟腱缺損的跟腱斷端縫合方法包括Bosworth法、Lindholm法等，主要是靠瘢痕愈合，因此術(shù)后有跟腱延長(zhǎng)、踝關(guān)節(jié)屈伸無(wú)力、皮膚粘連等并發(fā)癥[4,5]。腓腸肌腱膜V—Y延長(zhǎng)修補(bǔ)陳舊性跟腱斷裂是Abraham首先應(yīng)用的，其優(yōu)點(diǎn)在于可通過(guò)腓腸肌腱膜的切開(kāi)、再縫合，順利達(dá)到跟腱延長(zhǎng)的目的，并且能夠減少跟腱的張力，利于縫合。2013年7月～2015年11月我科采用腓腸肌腱膜V—Y延長(zhǎng)結(jié)合帶線(xiàn)錨釘修復(fù)陳舊性跟腱斷裂7例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年7 月～2015年11月我科收治的陳舊性跟腱斷裂7例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性跟腱斷裂，病程超過(guò)6周，或初次斷裂施術(shù)后再次斷裂超過(guò)6周；閉合性跟腱斷裂，術(shù)區(qū)無(wú)傷口或已達(dá)甲級(jí)愈合；全身情況良好，能夠耐受手術(shù)，無(wú)循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等相關(guān)疾病患者；年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：新鮮跟腱斷裂，病程小于6周；開(kāi)放性跟腱斷裂；先天性馬蹄內(nèi)翻足；病理性跟腱斷裂或不明原因?qū)е赂鞌伩s者；無(wú)法耐受手術(shù)者；隨訪(fǎng)時(shí)間小于1年者。

具體涉及的7例陳舊性跟腱斷裂患者中，男性5例，女性2例，均為單側(cè)發(fā)病，平均年齡32.7歲（23歲～52歲），平均病程4.3月（2月～16月）。5例為運(yùn)動(dòng)時(shí)突然發(fā)力（如行羽毛球、田徑運(yùn)動(dòng)等）致足跟疼痛，患者行走疼痛、無(wú)力，但仍可跛行，未及時(shí)就診或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院漏診；2例為初次斷裂施術(shù)后再斷裂。

1.2 術(shù)前情況

患者主訴患側(cè)跛行、足跟疼痛或提踵無(wú)力。查體：患側(cè)足跟部按壓時(shí)可及凹陷或可見(jiàn)陳舊性手術(shù)切口，疤痕愈合（圖1A）?；紓?cè)跟腱短縮，踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻無(wú)力，Thompson Test（+）5例，（±）1例（－）1例。術(shù)前常規(guī)完善血、尿、糞常規(guī)，心電圖，胸片，凝血功能，肝腎功能，術(shù)前輸血全套及跟腱磁共振檢查（圖1B-D），無(wú)手術(shù)禁忌后，于入院后第3天送手術(shù)室在麻醉下行手術(shù)治療。

圖1，A患者足跟部可及凹陷或“空虛”感；B-C矢狀位MRI在T1/T2像均可顯示跟腱連續(xù)性中斷，并可見(jiàn)斷端回縮，周?chē)M織水腫；D冠狀位MRI影像可見(jiàn)跟腱連續(xù)性中斷。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，麻醉滿(mǎn)意后常規(guī)消毒鋪巾。取小腿后內(nèi)側(cè)切口，切口起始于肌肉肌腱結(jié)合部，延伸至跟腱在跟骨止點(diǎn)處。對(duì)初次斷裂施術(shù)后再斷裂者，取正中“S”切口，切口直接深至腱旁組織層，在腱旁組織層解剖以避免損傷皮瓣，掀起皮瓣時(shí)注意保護(hù)血運(yùn)，以避免壞死。向近、遠(yuǎn)端松解粘連及疤痕組織，直到小腿三頭肌肌腹-肌腱移行處，用縫合線(xiàn)牽拉近端并維持張力5 min～10 min，以縮短兩斷端間距。取小腿腹側(cè)縱行切口，向近端切開(kāi)腓腸肌的腱旁組織直到肌-腱移行處，做一V形切口，將肌腱瓣推向遠(yuǎn)側(cè)，于跟骨后緣曾45°置入2枚帶線(xiàn)錨釘（DePuy Mitek，Inc，瑞士），Krackow法端端修補(bǔ)跟腱的斷端（見(jiàn)圖2），再將近側(cè)的V形切口修補(bǔ)成Y形。跟腱重建完成后修復(fù)腱旁組織，沖洗切口，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎，石膏托功能位固定4周。術(shù)后2周間斷拆線(xiàn)。

圖2，A松解近端的粘連組織至移行處，用縫合線(xiàn)牽拉近端并維持張力5 min～10 min；B在腓腸肌腱膜做一V形切口，將肌腱瓣推向遠(yuǎn)側(cè)；C跟骨后緣置入2枚帶線(xiàn)錨釘；D Krackow法端端修補(bǔ)跟腱的斷端。

1.4 療效評(píng)判

采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AmericanOrthopaedicFootand Ankle Society，AOFAS）評(píng)分[6]，和疼痛視覺(jué)模擬（Visual AnalogueScale，VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)判。其中，AOFAS評(píng)分總分100分，包括疼痛、功能和對(duì)線(xiàn)三部分；VAS評(píng)分總分10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組7例患者中，1例術(shù)后發(fā)生切口皮緣積液、發(fā)黑，及時(shí)拆開(kāi)清創(chuàng)，積極換藥，二次閉合，其余6例術(shù)后切口均達(dá)到一期愈合。無(wú)跟腱周?chē)堋⑸窠?jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪(fǎng)時(shí)間17.1個(gè)月（12～36月）。末次隨訪(fǎng)時(shí) AOFAS及 VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)見(jiàn)置入錨釘位置形態(tài)正常，無(wú)松動(dòng)及脫落（見(jiàn)圖3）。

表1，術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)患者AOFAS及VAS評(píng)分與術(shù)前比較

圖3，術(shù)后復(fù)查跟骨側(cè)位、軸位X線(xiàn)，可見(jiàn)石膏影，錨釘置入位置正常，無(wú)脫落。A跟骨正位X線(xiàn)，B跟骨軸位X線(xiàn)。

3 討論

3.1 陳舊性跟腱損傷的診斷

跟腱長(zhǎng)約15cm，是人體最粗大的肌腱，由小腿三頭?。ū饶眶~(yú)肌和腓腸肌內(nèi)、外頭）肌腱在足跟上方融合形成。跟腱的功能主要是屈小腿和足跖屈[7]。跟腱斷裂臨床上較為常見(jiàn)，發(fā)病時(shí)通常在踝關(guān)節(jié)后方有爆裂聲或彈響聲，并伴隨急性發(fā)作的疼痛的病史，表現(xiàn)為不能主動(dòng)伸趾，跖屈的力量減弱，跛行、足跟疼痛或提踵無(wú)力等，Thompson Test陽(yáng)性是跟腱斷裂的一個(gè)可靠指標(biāo)。跟腱斷裂后未及時(shí)修復(fù)會(huì)在斷端發(fā)生回縮，同時(shí)由于斷端的變性及疤痕組織生成，會(huì)增加手術(shù)的困難度，更影響患者的康復(fù)及預(yù)后[8]，目前多認(rèn)為病程超過(guò)6周的跟腱斷裂為陳舊性斷裂[9]，跟腱修復(fù)、重建是患者康復(fù)的基礎(chǔ)條件之一[10,11]。

3.2 切口選擇及閉合

跟腱斷裂通常發(fā)生在距其止點(diǎn)2 cm～6 cm的范圍內(nèi)，這一區(qū)域的血管分布最少；同時(shí)，跟腱陳舊性斷裂患者由于長(zhǎng)時(shí)間呈足跖屈狀態(tài)，跟腱部軟組織活動(dòng)性萎縮，易發(fā)生切口壞死、感染[12,13]。本組中5例初次斷裂患者取小腿后內(nèi)側(cè)切口，2例初次斷裂施術(shù)后再斷裂者，取正中“S”型切口，切口直接深至腱旁組織層，切口與小腿中部切口不相通，保留了跟腱止點(diǎn)以上5 cm～6 cm的范圍，術(shù)中盡可能厚的保留分離到腱旁組織的皮瓣，避免過(guò)多的皮瓣?duì)坷?、仔?xì)關(guān)閉切口和術(shù)后足夠的壓迫及制動(dòng)，較少影響跟腱的血運(yùn)及周?chē)h(huán)境。感染與切口壞死密切相關(guān)，如果感染發(fā)生在最初閉合的傷口深部，則應(yīng)清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素，必要時(shí)需敞開(kāi)創(chuàng)面待二期愈合。

3.3 術(shù)中處理

陳舊性跟腱斷裂手術(shù)的目的是修復(fù)、重建跟腱的連續(xù)性，提供恢復(fù)其活動(dòng)范圍的強(qiáng)度，斷裂的跟腱縫合要求在無(wú)張力下進(jìn)行，因此，必須進(jìn)行有效的延長(zhǎng)[14]。松解近端的粘連直到小腿三頭肌肌腹-肌腱移行處后，再用縫合線(xiàn)牽拉近端并維持張力5min～10 min，可縮短兩斷端間距。腓腸肌腱膜 V—Y延長(zhǎng)通過(guò)其優(yōu)點(diǎn)在于可通過(guò)腓腸肌腱膜的切開(kāi)、再縫合，順利達(dá)到跟腱延長(zhǎng)的目的，并且能夠減少跟腱的張力，利于縫合，保證重建肌腱的完整性；同時(shí)，V形切開(kāi)腓腸肌腱膜時(shí)，只切斷肌肉內(nèi)的纖維性組織并不切斷肌肉，保證術(shù)后的愈合質(zhì)量。如果缺損造成的間距太大而不能閉合，或殘留的不正常斷端組織張力太大，就有可能再次斷裂，這時(shí)可通過(guò)肌腱移植術(shù)（如踇長(zhǎng)屈肌腱）來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)[15]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是清除斷端疤痕及纖維組織后，短縮在5cm以?xún)?nèi)的陳舊性跟腱斷裂都可以采取腓腸肌腱膜V—Y延長(zhǎng)結(jié)合帶線(xiàn)錨釘修復(fù)。

3.4 術(shù)后康復(fù)

跟腱修復(fù)、重建術(shù)后功能鍛煉有其矛盾性：早期功能鍛煉能加速跟腱修復(fù)后強(qiáng)度恢復(fù)的進(jìn)程，提高跟腱功能，但有跟腱再斷裂的可能；延遲功能鍛煉會(huì)發(fā)生腓腸肌等的失用性萎縮。我們應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，相當(dāng)于跟腱止點(diǎn)重建，同時(shí)加固了肌腱纖維，將正常組織用于斷端連接、充分的重建并且可早期進(jìn)行功能鍛煉，再斷裂和踝關(guān)節(jié)僵直基本可避免。末次隨訪(fǎng)時(shí)AOFAS及VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）取得了較好的臨床效果。

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