王 野

（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000）

藥理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的橋梁課程，也是醫(yī)學(xué)教育中的一門(mén)主干學(xué)科，藥理學(xué)具有實(shí)踐性強(qiáng)、知識(shí)更新快、與臨床有密切聯(lián)系等特點(diǎn)。由于學(xué)生在學(xué)習(xí)藥理學(xué)之前基本沒(méi)有接觸過(guò)臨床，對(duì)一些常見(jiàn)疾病缺乏客觀的認(rèn)識(shí)。因此，可能導(dǎo)致學(xué)生理解困難、學(xué)習(xí)興趣低下。從學(xué)生方面來(lái)看，職業(yè)院校學(xué)生的特點(diǎn)是：基礎(chǔ)較差、理解能力較弱、抽象思維不強(qiáng)、自主學(xué)習(xí)能力缺乏等，導(dǎo)致他們遇到困難時(shí)容易退縮。同時(shí)，由于護(hù)理大專(zhuān)的學(xué)制短、學(xué)時(shí)少、內(nèi)容多，一學(xué)期下來(lái)要掌握全部藥理學(xué)知識(shí)實(shí)屬不易。因此，這就需要一套與之相適應(yīng)的教學(xué)模式和教學(xué)方法。本教研室通過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，將案例教學(xué)法與PBL相結(jié)合應(yīng)用于三年制護(hù)理大專(zhuān)藥理學(xué)教學(xué)中，收到了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 案例教學(xué)法與PBL的異與同

案例教學(xué)法由美國(guó)哈佛商學(xué)院創(chuàng)立。案例教學(xué)法根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選用具有一定代表性的案例。在教師的引導(dǎo)下，啟發(fā)學(xué)生去分析、判斷案例中提出的問(wèn)題，從而提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。傳統(tǒng)的教學(xué)方式往往是教師單向地輸出知識(shí)，難以做到師生互動(dòng)，不易激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。案例教學(xué)有利于學(xué)生角色的轉(zhuǎn)變，在教學(xué)過(guò)程中，師生之間、學(xué)生之間相互溝通，這樣既可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也可提高他們的創(chuàng)新意識(shí)、求知欲望。案例教學(xué)不局限于小班教學(xué)，但是需要課前花費(fèi)大量時(shí)間精心選取或撰寫(xiě)有效案例，課堂上案例的分析對(duì)教師提出了更高的要求，這些都使案例教學(xué)法受到一些應(yīng)用上的限制。

PBL（Problem-Based Learning）于1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。此方法的顯著特點(diǎn)是：學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程都圍繞著問(wèn)題的提出和解決進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主，偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)。運(yùn)用此方法時(shí)，教師給出問(wèn)題的質(zhì)量和水平直接影響著教學(xué)效果。單純的PBL教學(xué)在我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育中很難廣泛開(kāi)展，因?yàn)镻BL教學(xué)要求學(xué)生必須具備獨(dú)立獲取知識(shí)的能力。然而，由于我國(guó)傳統(tǒng)的教育觀念，使師生對(duì)傳統(tǒng)教育模式形成了一定的依賴。另外，我校藥理學(xué)還是按大班授課，通常是百人一個(gè)班，緊張的教學(xué)資源使得PBL教學(xué)的實(shí)踐顯得比較困難，PBL教學(xué)的質(zhì)量自然也就很難得到保障。

PBL教學(xué)法與案例教學(xué)法最大的不同點(diǎn)是：PBL是以高質(zhì)量的問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，案例教學(xué)法是教師講解完教材后，學(xué)生在掌握一定知識(shí)的前提下，進(jìn)行案例分析[1]。

2 案例教學(xué)法結(jié)合PBL的釋義

將案例教學(xué)法結(jié)合PBL引入藥理學(xué)教學(xué)，以問(wèn)題為先導(dǎo)，以案例為主線，可將抽象、枯燥的理論知識(shí)變得具體、形象、生動(dòng)。教師課前提出問(wèn)題，引發(fā)學(xué)生思考，自主預(yù)習(xí)內(nèi)容。課中將學(xué)生所需要掌握的理論知識(shí)融入案例中，進(jìn)而對(duì)案例進(jìn)行分析、推理、判斷，解決案例中提出的問(wèn)題。通過(guò)這種啟發(fā)式的教學(xué)過(guò)程，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握。通過(guò)理論聯(lián)系實(shí)際，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。所以，將案例教學(xué)法和PBL結(jié)合在一起，能夠形成一定的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3 案例教學(xué)法結(jié)合PBL的實(shí)施過(guò)程

3.1 課前準(zhǔn)備工作

我教研室使用的教材是《藥理學(xué)》（“十二五”職業(yè)教育國(guó)家規(guī)劃教材，《藥理學(xué)》第2版，蘆靖主編，世界圖書(shū)出版公司出版），教材大多數(shù)章節(jié)開(kāi)頭都會(huì)列出一個(gè)案例，大大節(jié)省了教師搜集選取案例的時(shí)間。案例本身并不是教學(xué)過(guò)程中的重點(diǎn)，重點(diǎn)是根據(jù)教學(xué)大綱的要求，通過(guò)設(shè)置疑問(wèn)，對(duì)案例進(jìn)行分析，從而完成教學(xué)目標(biāo)和傳授教學(xué)內(nèi)容。因此，教師首先要對(duì)教學(xué)單元的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行研讀，然后深刻剖析案例，并從中提煉出要點(diǎn)和難點(diǎn)，在此過(guò)程中需要構(gòu)思案例與理論知識(shí)之間如何進(jìn)行合理穿插和切換，構(gòu)思問(wèn)題的設(shè)置及提出，哪些環(huán)節(jié)應(yīng)注意有意識(shí)地結(jié)合學(xué)生已學(xué)過(guò)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，將案例的內(nèi)容有機(jī)地貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，使案例能有效地服務(wù)于教學(xué)，同時(shí)增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的趣味性。

3.2 以案例引出問(wèn)題，導(dǎo)入新課

以“抗精神失常藥”一章為例，我們先提出問(wèn)題：精神失常有哪些表現(xiàn)？該如何進(jìn)行藥物治療？讓學(xué)生先進(jìn)行自我思考，然后通過(guò)案例教學(xué)法引入案例：患者，女，18歲，高三學(xué)生，性格有點(diǎn)內(nèi)向且好強(qiáng)。原來(lái)學(xué)習(xí)一直很努力，成績(jī)也很不錯(cuò)，高三時(shí)出現(xiàn)失眠、多疑，說(shuō)一些奇怪的話，做些過(guò)激動(dòng)作，遂至醫(yī)院就診。按照PBL法來(lái)設(shè)置問(wèn)題：（1）作為護(hù)士，請(qǐng)給出初步診斷。（2）可選用的治療藥物有哪些？其中首選藥是什么？學(xué)生通過(guò)網(wǎng)上查找資料和課前小組討論，能對(duì)該病有個(gè)初步認(rèn)識(shí)，可診斷為精神分裂癥，再通過(guò)資料查找可知抗精神失常藥的種類(lèi)，從而引出本堂課的代表藥物——氯丙嗪，由此解決前兩個(gè)問(wèn)題。

3.3 以問(wèn)題為中心，以案例為主線講解理論知識(shí)

導(dǎo)入新課之后，以氯丙嗪為代表，來(lái)開(kāi)始講述“抗精神失常藥”的相關(guān)知識(shí)。一般學(xué)習(xí)代表藥物是從藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)到用藥護(hù)理4個(gè)方面循序漸進(jìn)來(lái)進(jìn)行介紹的。

氯丙嗪為什么能治療精神分裂癥呢？這就要預(yù)先設(shè)置問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)行思考?；颊弋a(chǎn)生精神分裂癥的病因，與大腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)功能過(guò)強(qiáng)有關(guān)，使多巴胺受體中D2受體密度過(guò)高，多巴胺與D2受體結(jié)合產(chǎn)生興奮受體作用。氯丙嗪之所以能抗精神分裂癥，是因?yàn)樗苓x擇性阻斷中腦—皮質(zhì)和中腦—邊緣系統(tǒng)通路中的D2受體而發(fā)揮抗精神病作用，是D2受體的阻斷劑。通過(guò)學(xué)生的思考和教師的引導(dǎo)講解，學(xué)生對(duì)氯丙嗪的藥理作用產(chǎn)生了初步認(rèn)識(shí)。

氯丙嗪除了治療精神分裂癥外，還有哪些作用？繼而引出臨床應(yīng)用。氯丙嗪除了抗精神失常外，還具有止嘔、降溫、麻醉、降壓等作用，并簡(jiǎn)單介紹其作用機(jī)制。

在臨床應(yīng)用上，我們除了要求學(xué)生注意藥品的用法與用量，特別要向?qū)W生介紹藥物的不良反應(yīng)與用藥護(hù)理。繼續(xù)以該案例為例，給出醫(yī)囑：鹽酸氯丙嗪，口服，25 mg，每日3次，1個(gè)月后上述癥狀消失。但因經(jīng)常出現(xiàn)伸舌、歪頭等怪異動(dòng)作而被同學(xué)嘲笑，再次出現(xiàn)精神癥狀，遂輟學(xué)就醫(yī)。

設(shè)置問(wèn)題：（1）上述給藥是否正確？為什么？（2）既然給藥正確，為什么患者還是出現(xiàn)怪異動(dòng)作？應(yīng)如何處理？從而引出氯丙嗪的不良反應(yīng)和用藥護(hù)理，并鞏固前面所學(xué)的藥理作用和臨床應(yīng)用。從該患者1個(gè)月后失眠、多疑、說(shuō)奇怪的話等癥狀的消失，就可以看出，氯丙嗪在治療精神分裂癥方面的用藥是正確的，但為什么該患者還是出現(xiàn)了伸舌、歪頭等怪異動(dòng)作呢？這就引出了藥物的不良反應(yīng)。這都是患者在長(zhǎng)期或大量服用氯丙嗪過(guò)后，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。由此引導(dǎo)學(xué)生掌握了不良反應(yīng)與用藥護(hù)理方面的知識(shí)。

在教學(xué)中，我們還可以通過(guò)豐富的臨床圖片和視頻，使學(xué)生對(duì)疾病、藥物與不良反應(yīng)有更直觀的認(rèn)識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

案例教學(xué)法結(jié)合PBL在護(hù)理大專(zhuān)藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，就是要通過(guò)案例，不斷地提出問(wèn)題和解決問(wèn)題，達(dá)到傳授理論知識(shí)的目的。這樣可將枯燥的藥理學(xué)知識(shí)有機(jī)地融入案例之中，使案例與課程的基本理論緊密結(jié)合，還可使藥理學(xué)和其他學(xué)科相互滲透、融會(huì)貫通，構(gòu)成一個(gè)系統(tǒng)完整的課程體系。

教學(xué)過(guò)程中，因?yàn)閷W(xué)生還沒(méi)有臨床思維的基礎(chǔ)，初次接觸臨床病例，致使他們的分析方向往往有誤，導(dǎo)致最后選藥錯(cuò)誤，用藥護(hù)理也錯(cuò)誤。針對(duì)這一問(wèn)題，就要充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用。學(xué)生的分析討論可以是自由的，但教師必須把握討論的進(jìn)程并予以引導(dǎo)。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下所獲得的知識(shí)和方法更具有科學(xué)性，這也符合醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)。結(jié)合教材上和教師自己收集的案例，在教師的引導(dǎo)下，使學(xué)生透過(guò)案例的現(xiàn)象看本質(zhì)，找到解決問(wèn)題的方案，使學(xué)生隨教師的教學(xué)思路完成理論學(xué)習(xí)。學(xué)生通過(guò)逐步積累分析病例的經(jīng)驗(yàn)，可以運(yùn)用已學(xué)過(guò)的知識(shí)點(diǎn)分析復(fù)雜病例，逐步鍛煉綜合能力。

3.4 針對(duì)案例進(jìn)行總結(jié)分析

教師針對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析，總結(jié)解決案例的思路和方法，分析指出學(xué)生在討論中出現(xiàn)的問(wèn)題，在總結(jié)中再次強(qiáng)化需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生在分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中培養(yǎng)良好的臨床思維和推理能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[2]。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)案例教學(xué)法結(jié)合PBL在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，可以使得整個(gè)教學(xué)過(guò)程的針對(duì)性、實(shí)用性更強(qiáng)。教師由單純的灌輸式轉(zhuǎn)變成引導(dǎo)式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生在問(wèn)中思、思中學(xué)、學(xué)中做。這樣既增強(qiáng)了課堂教學(xué)的趣味性，使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，又培養(yǎng)了學(xué)生分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。同時(shí)，教師在課前準(zhǔn)備中不斷自我完善，有助于教學(xué)水平的提升，課中的互動(dòng)也增進(jìn)了師生間的交流，有助于教師及時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，形成一種良性循環(huán)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。以后我們還要更深入地探索這一教學(xué)模式在教學(xué)中的運(yùn)用，特別是結(jié)合課程、專(zhuān)業(yè)和學(xué)生的特點(diǎn)，不斷改進(jìn)、不斷優(yōu)化。

[1]孫平，冉隆平.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力影響的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008（32）：128.

[2]徐芳，劉穎，劉巍，等.PBL結(jié)合案例教學(xué)法在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012（18）：3491－3493.