湖北省荊州市中心醫(yī)院放射科(湖北 荊州 434000)

陳華兵

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)是指單一的，邊界清楚的，影像不透明的，直徑≤3cm，被含氣肺組織包繞的肺部結(jié)節(jié)[1]。有效的對(duì)SPN進(jìn)行定性診斷成為當(dāng)今影像學(xué)診斷肺部疾病的難題[2]。本文采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描的方法對(duì)SPN的強(qiáng)化參數(shù)和形態(tài)特征進(jìn)行分析，旨在探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)聯(lián)合形態(tài)學(xué)特征綜合評(píng)分評(píng)價(jià)SPN的性質(zhì)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集60例經(jīng)病理檢查或臨床隨訪證實(shí)為SPN的患者，其中男36例，女2例，年齡(61.2±14.5)歲。其中惡性SPN41例，包括36例原發(fā)性肺癌(26例腺癌，6例鱗癌，2例肺癌，1例小細(xì)胞癌)和5例轉(zhuǎn)移癌，良性SPN19例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 檢查方法：60例SPN患者均采用西門(mén)子16層全身螺旋CT掃描機(jī)，先平掃，后增強(qiáng)，其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延時(shí)時(shí)間分別為20s，30s，45s，60s，75s，90s，120s，180s，300s，540s，720s，900s，1200s。具體掃描參數(shù)見(jiàn)文獻(xiàn)[2]。

1.2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)：分別測(cè)量平掃CT值和各序列增強(qiáng)掃描的CT值，并記錄以下指標(biāo)：①對(duì)比劑流入?yún)?shù)：強(qiáng)化凈增值、強(qiáng)化率和達(dá)峰時(shí)間。②對(duì)比劑流出參數(shù)：20min廓清值、20min廓清率和20min廓清率線性斜率。③把時(shí)間-密度曲線(time density curve,TDC)分為四型：1型：強(qiáng)化凈增值＜20HU；2型∶強(qiáng)化凈增值≥20HU，廓清值為4-32HU；3型：強(qiáng)化凈增值≥20HU，廓清值＞32HU；4型：強(qiáng)化凈增值≥20HU，廓清值＜4HU。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0分析軟件，對(duì)不同性質(zhì)的SPN的平掃CT值和增強(qiáng)后各時(shí)間點(diǎn)的CT值及其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，TDC和CT征象的比較采用χ2檢驗(yàn)，用ROC曲線進(jìn)行診斷性評(píng)價(jià)，以P＜0.05為存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SPN的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化表現(xiàn)41例惡性SPN中有36例強(qiáng)化，即強(qiáng)化后增加的CT值＞20Hu；19例良性SPN中有15例強(qiáng)化，即共有51例SPN納入動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)評(píng)估性質(zhì)的研究，良性SPN組(左下肺霉菌球)和惡性SPN組(右上肺鱗癌)病灶平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期相同層面強(qiáng)化情況見(jiàn)圖1和圖2。

2.2 兩組各項(xiàng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)情況比較

2.2.1 SPN強(qiáng)化值比較：良、惡性肺結(jié)節(jié)平掃CT值分別為(34.3±16.3)HU、(38.5±16.2)HU，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)，而良、惡性肺結(jié)節(jié)在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后120s的CT值分別為(25.2±34.1)HU、(37.8±12.7)HU，差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，而強(qiáng)化后的其余12個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CT值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2.2 SPN廓清值比較：良、惡性SPN在強(qiáng)化后120s的20min廓清值分別為(38.9±26.5)HU、(17.4±18.2)HU(P=0.001)，20min的廓清率分別為(39.3±25.9)%、(21.1±20.7)%(P=0.005)，20min廓清線性斜率分別為(0.008±0.007)%/s、(0.004±0.003)%/s(P=0.003)，以上參數(shù)差異均具有顯著差異，而其余強(qiáng)化后的時(shí)間點(diǎn)以上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行分析，以廓清值≤10.12HU為診斷惡性SPN的閾值，則其診斷的敏感性為41%，特異性為89%。

2.2.3 SPN的TDC比較：2型TDC中分別有22個(gè)惡性SPN和5個(gè)良性SPN,兩者比較存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.167，P=0.004)，3型TDC中有4個(gè)惡性SPN和13個(gè)良性SPN，兩者比較差異顯著(χ2=11.520，P=0.001)，而余下各型TDC中良、惡性SPN的數(shù)目比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多參數(shù)聯(lián)合評(píng)價(jià)SPN性質(zhì)：經(jīng)ROC曲線分析，把強(qiáng)化后120s的CT值≥34.8HU、20min的廓清值≤11.2HU、20min的廓清率≤17.9%、20min廓清線性斜率≤0.002%/s和2型TDC作為惡性指標(biāo)，3型TDC作為良性指標(biāo)，若每項(xiàng)惡性指標(biāo)為陽(yáng)性組則得-1分，每項(xiàng)良性指標(biāo)陽(yáng)性為1分，每個(gè)孤立性肺結(jié)節(jié)的評(píng)分為這6項(xiàng)指標(biāo)的總和，則惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷中，ROC曲線下的AUC為0.796(P＜0.01)。若以評(píng)分≤-1.5分，診斷為惡性SPN，則其敏感性為61.7%，特異性為86.5%；若以評(píng)分≤-2.5分診斷惡性SPN，則其敏感性為52.6%，特異性為91.2%。

2.3 SPN的CT征象比較良性組和惡性組的CT征象中圓形/類圓形、不規(guī)則形、分葉征、空泡征、毛刺、棘突、血管集束征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、支氣管截?cái)嗥渌谋憩F(xiàn)率差異均存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而支氣管穿過(guò)的在良、惡性組的表現(xiàn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.563)，見(jiàn)表1。

使用CT征象總評(píng)分來(lái)診斷惡性SPN，則ROC曲線下的AUC為0.964(P＜0.01)。如果用0.5分作為診斷惡性SPN的臨界值，則其敏感性為98.9%，特異性為88.7%，當(dāng)1.5成為診斷惡性SPN的臨界值時(shí)，其敏感性為93.1%，特異性為99.7%。

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)聯(lián)合CT征象診斷SPN性質(zhì)兩種方法聯(lián)合評(píng)價(jià)SPN性質(zhì)時(shí)，ROC曲線下的AUC為0.975(P＜0.01)。如果用0分作為惡性SPN診斷的臨界值時(shí)，其敏感性為99.3%，特異性為90.5%；當(dāng)-1.5分為診斷惡性SPN的臨界值時(shí)，其敏感性為97.8%，特異性為100%。

3 討 論

CT是臨床上應(yīng)用最廣泛的診斷肺部疾病的影像學(xué)方法，分為平掃、增強(qiáng)掃描和造影掃描三種方式。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高和國(guó)內(nèi)螺旋CT的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的SPN在缺乏明顯的臨床癥和體征時(shí)即被檢出[3]，因此如何有效鑒別SPN的性質(zhì)則成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。而Strickland KC等[4]研究表明動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描可以發(fā)現(xiàn)平掃未發(fā)現(xiàn)的病灶，了解病變的血供情況以幫助鑒別良、惡性病變等。增加病灶的信息量，以便于對(duì)病灶定性分析甚至明確診斷，因此動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描被認(rèn)為是鑒別診斷SPN性質(zhì)的有效方法[5]。

表1 60例SPN的CT征象[n]

圖1-6 左下肺霉菌球各時(shí)間點(diǎn)病灶相同層面強(qiáng)化情況。圖1 肺窗顯示病灶遠(yuǎn)側(cè)邊界模糊；圖2 CT平掃圖片；圖3-6 注入對(duì)比劑后20s，75s，300s，和1200sCT掃描圖片。圖7-12 右上肺鱗癌各時(shí)間點(diǎn)相同層面強(qiáng)化情況。圖7 肺窗顯示腫瘤位于右上肺。圖8 CT平掃圖片。圖9-12 注入對(duì)比劑后20s，75s，300s，1200sCT掃描圖片。

目前公認(rèn)的肺癌強(qiáng)化值范圍為20～60HU[6]，而B(niǎo)are?ic M等[7]研究結(jié)果提示強(qiáng)化值≤15HU則為良性結(jié)節(jié)，但是良惡性SPN的強(qiáng)化值會(huì)有部分相同，肖慧娟等[8]分析表明這可能是由于強(qiáng)化程度是由對(duì)比劑進(jìn)入的血管外間隙的量和速度決定的，而炎性組織中毛細(xì)血管十分豐富，導(dǎo)致良惡性SPN強(qiáng)化程度不明顯。本文研究結(jié)果表明良、惡性肺結(jié)節(jié)平掃CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)，提示CT平掃無(wú)法對(duì)SPN的性質(zhì)進(jìn)行有效鑒別；而惡性SPN在增強(qiáng)后120s內(nèi)CT值明顯高于良性SPN，兩者差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041），說(shuō)明在增強(qiáng)后120s內(nèi)，惡性SPN的強(qiáng)化程度明顯大于良性SPN,但其余期相的良惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化CT值無(wú)意義(P＞0.05)，因此筆者認(rèn)為，良惡性SPN增強(qiáng)后的CT值對(duì)SPN性質(zhì)的鑒別作用不大，這也與羅軍等[9]的研究結(jié)果一致。

本文研究結(jié)果顯示良惡性SPN的20min廓清值分別為(38.9±26.5)HU、(17.4±18.2)HU(P=0.001)，20min的廓清率分別為(39.3±25.9)%、(21.1±20.7)%(P=0.005)，20min廓清線性斜率分別為(0.008±0.007)%/s、(0.004±0.003)%/s(P=0.003)，以上參數(shù)差異均具有顯著差異，其診斷惡性SPN的敏感性為41%，特異性為89%；而分析本文的TDC結(jié)果，可知2、3型TDC中良惡性SPN的個(gè)數(shù)差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，2型TDC多見(jiàn)于惡性SPN，而3型TDC則多見(jiàn)于良性SPN，這與徐艷紅[10]的研究結(jié)果相同。Koyama K等[11]研究表明炎性結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)是由纖維母細(xì)胞、豐富的毛細(xì)血管及一定數(shù)量的炎性細(xì)胞等有形成分組成的肉芽組織，結(jié)節(jié)內(nèi)血管數(shù)目和大小均有增加，所以對(duì)比劑在體內(nèi)滯留的時(shí)間很短，廓清加快，表現(xiàn)為廓清值大，TDC上升的幅度也很大；而惡性SPN則多以支氣管動(dòng)脈供血為主，雖然病灶中血管數(shù)目增加，但是易出現(xiàn)血管異常吻合和淋巴缺如[12-15]，導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，所以對(duì)比劑進(jìn)入體內(nèi)后，滯留量大而排出量小，故廓清延長(zhǎng)，表現(xiàn)為廓清值小，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。提示在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)中，對(duì)比劑流出參數(shù)在良、惡性SPN的差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以為SPN的定性診斷提供一定依據(jù)，其診斷價(jià)值高于對(duì)比劑流入?yún)?shù)。

良、惡性SPN的形態(tài)變化具有一定的特征，良性SPN中的形態(tài)學(xué)特征主要為良性鈣化、脂肪密度、長(zhǎng)毛刺等，惡性SPN的主要CT征象為磨玻璃征、血管集束征、深分葉、胸膜凹陷征等[16]。本文研究結(jié)果顯示除支氣管穿過(guò)外，其余CT征象在良惡性SPN中存顯著差異,提示SPN的形態(tài)學(xué)特征可為鑒別SPN的性質(zhì)提供有益的信息。

本文研究結(jié)果表明，運(yùn)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)聯(lián)合CT征象診斷SPN性質(zhì)的方法，其ROC曲線下的AUC大于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多參數(shù)和SPN主要形態(tài)特征診斷SPN性質(zhì)的方法，當(dāng)ROC曲線下的AUC＞0.5時(shí)，越接近1則準(zhǔn)確性越高[17-19]，提示三種鑒別方法中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)聯(lián)合形態(tài)學(xué)特征對(duì)SPN的定性診斷的臨床價(jià)值最大。

綜上所述，與CT平掃相比，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描可有效鑒別SPN的性質(zhì)；在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)中，對(duì)比劑廓清參數(shù)對(duì)SPN定性診斷的臨床價(jià)值大于對(duì)比劑流入?yún)?shù)，可在臨床上加強(qiáng)對(duì)廓清參數(shù)的檢測(cè)；SPN的CT征象對(duì)SPN的定性診斷具有較大臨床價(jià)值，在日常醫(yī)務(wù)工作中應(yīng)予以重視，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)聯(lián)合SPN的CT征象可提高惡性SPN的鑒別效率。

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