林江海+徐韶怡+倪劍武

[摘要] 目的 探討內(nèi)關(guān)穴和足三里穴位埋線(xiàn)用于預(yù)防甲狀腺全麻術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的效果和安全性，為制訂更有效的臨床治療方案提供依據(jù)。 方法 選擇2015年7月～2016年7月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院擇期行甲狀腺手術(shù)的患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組（C組）和穴位埋線(xiàn)+藥物組（D組），每組各40例。C組采用阿扎司瓊聯(lián)合地塞米松預(yù)防PONV，D組在藥物組基礎(chǔ)上給予內(nèi)關(guān)穴和足三里經(jīng)穴位埋線(xiàn)。比較兩組急性期和延長(zhǎng)期PONV發(fā)生率。 結(jié)果 D組急性期PONV發(fā)生率和延長(zhǎng)期PONV發(fā)生率均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 內(nèi)關(guān)穴和足三里穴位埋線(xiàn)能有效預(yù)防全麻后甲狀腺PONV，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 穴位埋線(xiàn)；甲狀腺手術(shù)；術(shù)后惡心嘔吐

[中圖分類(lèi)號(hào)] R245.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of catgut implantation at Neiguan and Zusanli acupoint on prevention of postoperative nausea and vomiting（PONV） after general anesthesia of thyroid gland， so as to provide evidence for clinical treatment. Methods From July 2015 to July 2016， 80 patients underwent elective thyroid surgery in Wenzhou Traditional Chinese Medical Hospital， Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University were selected and divided into the drug group （group C） and the catgut implantation point+drug group （group D） according to the random number table， with 40 cases in each group. Group C was treated with Azasetron combined with dexamethasone and group D was treated with catgut implantation therapy at Neiguan and Zusanli acupoint on the bases of drug group. The incidences of PONV at the time of acute and prolonged periods were compared between the two groups. Results The incidences of acute and prolonged periods in the group D were lower than those of group C， with statistically signicant differences （P < 0.05）. Conclusion Catgut implantation at Neiguan and Zusanli acupoint can effectively prevent PONV after general anesthesia. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Catgut implantation at acupoints； Tyroid surgery； Postoperative nausea and vomiting

患者實(shí)施全身麻醉后，常常發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONY），尤其是在甲狀腺術(shù)后，患者發(fā)生惡心嘔吐的概率高達(dá)70%[1]。PONY的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，而且因甲狀腺手術(shù)患者的切口在頸部，嘔吐時(shí)頸部劇烈顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致切口出血、切口裂口、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，持續(xù)的惡心嘔吐還可以引起脫水、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓增高等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。常規(guī)采用5羥色胺（5-HT）受體拮抗等藥物預(yù)防甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐，雖然取得了一定的效果，但是術(shù)后仍有一定比例的患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)。穴位埋線(xiàn)療法是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸治療的改良和延伸，本研究選擇內(nèi)關(guān)穴和足三里穴位埋線(xiàn)用于甲狀腺PONY的預(yù)防，取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年7月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）擇期行甲狀腺手術(shù)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組（C組）和穴位埋線(xiàn)+藥物組（D組），每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡20～60歲；體重45～70 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常及消化系統(tǒng)疾?。惶悄虿?；精神障礙和智力低下等。兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、Apfel評(píng)分[4]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2～4 h，均未術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度以及腦電雙頻指數(shù)并開(kāi)放靜脈通道，選擇經(jīng)口氣管插管全身麻醉，靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠(chǎng)家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；規(guī)格20 mL：0.2 g）2 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠(chǎng)家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：2 mL：0.1 mg）3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠(chǎng)家：默沙東公司；規(guī)格：5 mL：50 mg）0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后，2 min后完成氣管插管術(shù)，行機(jī)械通氣。采用Dr?ger Primus麻醉機(jī)行壓力控制通氣模式，潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，維持呼氣末二氧化碳濃度35～45 mmHg，麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚血漿濃度維持在2.5～5.0 μg/mL，瑞芬太尼血漿濃度維持在1.5～3.0 ng/mL。手術(shù)結(jié)束前10 min停止丙泊酚和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠(chǎng)家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 mg）輸注。使用凱紛（生產(chǎn)廠(chǎng)家：北京泰德制藥股份有限公司；規(guī)格：5 mL：50 mg）100 mg術(shù)后鎮(zhèn)痛，以上兩組操作由同一個(gè)麻醉醫(yī)生完成。endprint

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

C組麻醉誘導(dǎo)后給于地塞米松5 mg，手術(shù)結(jié)束前0.5 h給予阿扎司瓊（生產(chǎn)廠(chǎng)家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；規(guī)格：50 mL：鹽酸阿扎司瓊10 mg與氯化鈉0.45 g）10 mg預(yù)防PONV。D組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在內(nèi)關(guān)穴（手臂內(nèi)側(cè)中央、腕橫紋上3橫指寬處）和足三里經(jīng)（脛骨外側(cè)、膝蓋下方約4橫指寬處）穴位埋線(xiàn)預(yù)防PONV。將雙“00”羊腸線(xiàn)用消毒鑷子插9號(hào)針頭的斜面，將針灸針從針孔插入針頭內(nèi)，消毒同側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里經(jīng)后，將放有羊腸線(xiàn)的針頭垂直刺入穴位，用針灸針將羊腸線(xiàn)快速注入穴位，用創(chuàng)可貼粘住針眼，所有穴位埋線(xiàn)均由同一針灸科醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)

未參與麻醉的另一名麻醉醫(yī)生隨訪(fǎng)患者，記錄兩組患者分別在手術(shù)后24 h急性期內(nèi)以及24～72 h延遲期內(nèi)PONV發(fā)生率。PONV的評(píng)級(jí)按照WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)充參考文獻(xiàn)）：Ⅰ級(jí)，無(wú)惡心嘔吐；Ⅱ級(jí)，輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)，惡心嘔吐明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出；Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)評(píng)定為術(shù)后發(fā)生PONY。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性期PONV發(fā)生率比較

D組急性期PONV發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組延遲期PONV發(fā)生率比較

D組延遲期PONV發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，PONV的總發(fā)生率已經(jīng)從使用乙醚麻醉時(shí)的60%降至今日的大約30%[5]。但是，在一些高危人群中，其發(fā)生率仍高達(dá)75%[6]，Palazzo[7]提出在術(shù)后24 h內(nèi)，PONV發(fā)生的可能性與術(shù)后應(yīng)用阿片類(lèi)藥、既往PONV史、性別、暈動(dòng)癥史有關(guān)。惡心、嘔吐是甲狀腺術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有報(bào)道稱(chēng)其發(fā)生率可高達(dá)63%～84%[8-9]，甲狀腺術(shù)后PONV的發(fā)生可分中樞性和反射性?xún)深?lèi)原因。

甲狀腺手術(shù)中頸部過(guò)度后仰使通過(guò)頸6～胸1橫突孔的椎動(dòng)脈扭曲、受壓及痙攣，使流經(jīng)椎動(dòng)脈入腦的血流受阻[10]。對(duì)于這種現(xiàn)象，有人采用彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺手術(shù)頸后仰體位下雙側(cè)椎動(dòng)脈血流情況進(jìn)行測(cè)定，證明其血流速度及血流量顯著降低，并觀察到甲狀腺PONV發(fā)生率及嚴(yán)重程度與術(shù)中椎動(dòng)脈血流速度、血流量降低具有明顯相關(guān)性[11]。頸部過(guò)度后仰使頸前肌肉和韌帶過(guò)伸，椎后韌帶受擠壓也使腦血流供應(yīng)受阻。以上因素綜合作用，使甲狀腺術(shù)中腦血液供應(yīng)明顯減少，當(dāng)頸部過(guò)度后仰體位突然解除，腦血流量突然增加，產(chǎn)生腦血液再灌注損傷樣反應(yīng)，使第四腦室底部釋放5-羥色胺（5-HT）增加，產(chǎn)生中樞性嘔吐[12]。

PONV的中醫(yī)病理機(jī)制為胃失和降，氣逆于上。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)屬于金創(chuàng)，中焦病位，淤血?dú)埩?，?huì)導(dǎo)致患者經(jīng)絡(luò)血脈和脾胃氣機(jī)的運(yùn)行紊亂，胃氣上逆沖擊胃部，導(dǎo)致PONY[13]。其次，患者術(shù)前的焦慮和麻醉手術(shù)的實(shí)施等因素可能導(dǎo)致患者氣血不足，肝郁氣滯，加劇患者胃部功能的失調(diào)，氣機(jī)升降失常，引發(fā)PONV[14-15]，為甲狀腺術(shù)后發(fā)生PONV的反射性原因。

近些年，許多新技術(shù)新方法應(yīng)用于針灸醫(yī)學(xué)，比如穴位埋豆、穴位埋線(xiàn)等，均取得了很好的療效[16-17]。穴位埋線(xiàn)療法是幾千年中醫(yī)針灸經(jīng)驗(yàn)和30多年埋線(xiàn)療法經(jīng)驗(yàn)的精華融匯而成的一門(mén)新型學(xué)科[18]，其適應(yīng)證非常廣泛，尤其是對(duì)中西藥物效果欠佳病癥，往往可獲得意想不到的神奇療效，所起到的治療作用相當(dāng)于針灸數(shù)十次的功效。周愚、Ertas等[19-20]研究者利用經(jīng)皮穴位刺激，研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)穴刺激可減少婦產(chǎn)科患者PONV的發(fā)生。穴位選擇足三里和內(nèi)關(guān)穴，前者是強(qiáng)壯之要穴，有健脾益胃，升清降濁之效功效；后者為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，有調(diào)理三焦，暢達(dá)氣機(jī)，降逆止嘔的功能。穴位埋線(xiàn)后，腸線(xiàn)在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收時(shí)，對(duì)穴位產(chǎn)生的物理及化學(xué)等刺激可長(zhǎng)達(dá)20多天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，從而對(duì)穴位產(chǎn)生一種持續(xù)、緩慢、柔和、良性的“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，長(zhǎng)期發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)作用，達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效果。

本研究選擇了PONV發(fā)生率很高的甲狀腺手術(shù)，兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、Apfel評(píng)分均無(wú)差異，麻醉操作和術(shù)后隨訪(fǎng)也均由同一人完成，規(guī)避了上訴因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的干擾。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于PONV高危患者，阿扎司瓊和地塞米松能減少5-HT3的釋放，減少甲狀腺PONV的發(fā)生，對(duì)PONV的發(fā)生有預(yù)防作用，但C組的急性期和延遲期PONV發(fā)生率分別為47.5%和20.0%，仍有較高的發(fā)生率。而常規(guī)兩種止吐藥聯(lián)合采用內(nèi)關(guān)穴和足三里穴位埋線(xiàn)的D組，由于穴位埋線(xiàn)通過(guò)影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如促進(jìn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的釋放和激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維來(lái)改變5-HT的傳遞來(lái)抑制惡心嘔吐的發(fā)生[21]，從而進(jìn)一步降低PONV發(fā)生率，其急性期和延遲期的發(fā)生率只有10.0%和2.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于C組。對(duì)于急性期，顯著提高了患者的舒適度和圍術(shù)期安全，對(duì)于延遲期，顯著提高了患者的康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，甲狀腺術(shù)后患者經(jīng)常規(guī)使用地塞米松和阿扎司瓊預(yù)防惡心嘔吐，再輔以關(guān)穴和足三里穴位埋線(xiàn)能有效降低急性期和延遲期的PONV的發(fā)生率，提高患者圍術(shù)期的安全性和康復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint