夏權(quán) 劉文民 潘春奇 余萍 黃曉燕 楊德業(yè)

[摘要]目的分析冠狀動脈心肌橋的臨床特征。方法選取因胸悶、心悸等不適在我院接受冠狀動脈造影的患者8104例，收集檢出心肌橋的患者，尤其是孤立性心肌橋患者的造影圖像、臨床表現(xiàn)、動態(tài)心電圖、平板運動試驗。結(jié)果共檢出心肌橋941例，檢出率為11.62%，其中孤立性心肌橋319例。心肌橋患者的平均年齡（60.93±11.15）歲。心肌橋位于前降支中段者751例（79.80%），其中382例患者心肌橋合并近段血管粥樣硬化。43.89%的孤立性心肌橋患者出現(xiàn)典型的心絞痛，27.59%的孤立性心肌橋患者出現(xiàn)典型的心律失常，6例孤立性心肌橋患者出現(xiàn)心肌梗死。結(jié)論冠狀動脈心肌橋最常見于前降支中段。心肌橋患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分可能為典型的心絞痛發(fā)作，少數(shù)患者可發(fā)展為心肌梗死，部分心肌橋患者可合并各種類型的心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮、房室傳導阻滯等。

[關鍵詞]心肌橋；前降支；心肌梗死；心律失常

冠狀動脈的某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，在心肌內(nèi)行進一段距離后，又走到心臟表面，這種覆蓋在心肌表面冠狀動脈上的心肌纖維束被稱之為心肌橋（MB），而位于心肌橋下的冠狀動脈則稱之為壁冠狀動脈。冠狀動脈心肌橋雖然為一種良性病變，但可通過多種機制引起相應部位的心肌缺血、心功能下降，甚至引起各種心律失常、猝死，本文通過在本院接受冠狀動脈造影患者的回顧性研究，分析冠狀動脈心肌橋的檢出率，以及心肌橋伴粥樣硬化特點及其相關臨床和心電征象。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2011年1月至2016年6月因胸悶、胸痛、心悸等不適在我院行冠狀動脈造影的8104例患者，其中共發(fā)現(xiàn)941例心肌橋患者，收集這941例患者的冠狀動脈造影圖像、合并的基礎疾病、動態(tài)心電圖、平板運動試驗和超聲心動圖等相關檢查資料。

1.2診斷方法：常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后采用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈，插入相關造影導管后行冠狀動脈造影術，常規(guī)采取以下體位：左冠狀動脈造影用頭位、右前斜+頭位、左前斜+頭位、足位、右前斜+足位、左前斜+足位，右冠狀動脈造影用左前斜、頭位，至少兩位有經(jīng)驗者同時觀察，發(fā)現(xiàn)有MB或可疑MB患者，于冠狀動脈注射硝酸甘油200μg后再次造影評價，以冠狀動脈在心臟收縮時出現(xiàn)短暫、間歇的狹窄，而在心臟舒張期恢復正?；颡M窄明顯減輕（圖1、圖2）為冠狀動脈造影診斷心肌橋的診斷標準。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用卡方檢驗，總樣本量<40或樣本最小理論頻數(shù)<5時采用fisher的確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 MB的流行病學特征：8104例患者中共941人檢查出冠狀動脈心肌橋，發(fā)病率為11.62%，其中男590例（62.70%），女351例（37.30%），年齡26～95歲，平均（60.93±11.15）歲。

2.2 MB與發(fā)生部位：造影發(fā)現(xiàn)941例冠狀動脈心肌橋患者中，前降支（LAD）中段者751例（79.81%），前降支遠段137例（14.56%），前降支近段33例（3.51%），前降支中段及遠段同時覆蓋者2例（0.21%），回旋支（LCx）7例（0.74%），右冠狀動脈（RCA）6例（0.64%），對角支（D）4例（0.43%），間隔支（S）1例（0.11%）。

2.3 MB與粥樣硬化：941例心肌橋患者中，孤立性心肌橋319例（33.90%），孤立性心肌橋是指不合并冠狀動脈血管粥樣硬化或其他心臟疾?。òò昴げ『托募〔。?。9例患者合并肥厚型心肌病，2例患者合并擴張型心肌病，2例患者合并風濕性心瓣膜病，611例患者合并不同程度的冠狀動脈粥樣硬化（2例患者既合并冠狀動脈粥樣硬化又合并肥厚型心肌病）。其中449例患者合并心肌橋所在血管的粥樣硬化，占所有患者的47.72%，占全部粥樣硬化患者的73.49%。449例患者中382例（85.08%）患者合并肌橋近段血管的粥樣硬化（10例患者既合并肌橋近段血管粥樣硬化又同時合并中段或遠段血管粥樣硬化），66例（14.70%）患者合并肌橋內(nèi)血管的粥樣硬化，11例（2.45%）患者合并遠段血管的粥樣硬化。382例合并近段血管粥樣硬化的患者中按狹窄嚴重程度分為≥75%和<75%，112（29.32%）例患者出現(xiàn)了≥75%狹窄，104例患者植入支架，2例患者經(jīng)過藥物球囊擴張?zhí)幚怼?/p>

2.4 MB與臨床癥狀：按照Nobel分級，將肌橋狹窄程度分為3級，1級狹窄<50%，2級狹窄50%～75%，3級>75%。941例心肌橋患者中，84例（8.92%）患者心肌橋收縮期狹窄>75%，312例（33.16%）患者心肌橋收縮期狹窄50%～75%，545例（57.92%）患者收縮期狹窄<50%，可見大部分心肌橋患者多以輕度為主，重度肌橋者少見。319例孤立性心肌橋患者中合并典型的心絞痛患者140例（43.89%），重度肌橋者多見，173例（54.23%）患者合并不典型心絞痛或其他相關癥狀，6例（1.88%）患者合并急性心肌梗死，肌鈣蛋白升高。心肌橋患者No.bel分級在孤立性心肌橋以及非孤立性心肌橋患者的分布，見表1。

2.5 MB與心肌梗死：941例心肌橋患者中有51例因心肌梗死人院行冠狀動脈造影，其中6例患者為孤立性心肌橋，不合并其他心臟疾病，明確心肌梗死由冠狀動脈心肌橋引起。其余45例心肌梗死的患者存在心肌橋并且合并不同程度的冠狀動脈粥樣狹窄，這45例因心肌梗死行冠狀動脈造影術后的發(fā)現(xiàn)，見表2。

2.6 MB與心律失常：941例心肌橋患者中有265例患者合并典型的心律失常，其中有88例為孤立性心肌橋患者。28例患者合并典型的頻發(fā)室性期前收縮，14例患者合并頻發(fā)房性期前收縮，21例患者合并竇性心動過緩，8例患者合并不同程度的房室傳導阻滯（包括：I度、II度I型、II度II型），14例患者合并心房顫動，4例患者合并陣發(fā)性室上性心動過速，1例患者合并II度竇房傳導阻滯，2例患者合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏，最長間隙達7.4秒，甚至有2例患者合并心室顫動，其中1例最終考慮為Bmgada綜合征，另1例患者冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)前降支遠段心肌橋，收縮期狹窄50%，見表3。

3討論

3.1心肌橋的流行病學特征：冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈心肌橋的“金標準”，隨著冠狀動脈造影的普及及技術的發(fā)展，心肌橋的檢出率也逐漸增高。由于冠狀動脈心肌橋在冠狀動脈造影術中的確診常需介入醫(yī)生經(jīng)驗診斷以及受心肌橋本身長度、發(fā)生部位和造影不同體位的影響，全球各個地區(qū)的檢出率常常不一。根據(jù)近10年左右的文獻報道，冠狀動脈造影MB的檢出率在2.60%～15.20%，本院冠狀動脈造影檢出率（11.62%）符合目前文獻所報道。

3.2心肌橋的分布部位：冠狀動脈心肌橋可發(fā)生在大多數(shù)的冠狀動脈。根據(jù)本文對心肌橋發(fā)生的部位分析可見，心肌橋最常發(fā)生于前降支，多位于中段，極少數(shù)情況可發(fā)生在回旋支、右冠狀動脈、對角支等少見部位。在行冠狀動脈造影時應特別關注LAD尤其是中段，避免心肌橋的漏診，但仍不能忽視LCX、RCA等少見部位的可能。

3.3心肌橋血管粥樣硬化特點：壁冠狀動脈由于走行于心肌細胞中，其獨特的血流動力學以及對血管粥樣硬化的影響常常受人們關注，通過對心肌橋所位于的冠狀動脈的內(nèi)皮細胞研究發(fā)現(xiàn)，近段血管更容易發(fā)生動脈粥樣硬化，而壁冠狀動脈內(nèi)及其遠段常較少合并粥樣硬化。目前已有文獻證實冠狀動脈心肌橋是橋前血管粥樣硬化的獨立危險因素，不論患者是否合并高血壓、糖尿病等其他危險因素，但在高血壓、糖尿病患者中患有肌橋的患者更容易引起近段血管管腔>50%的狹窄。在我院心肌橋患者合并橋血管粥樣硬化的病例中，約85.08%的患者合并近段血管粥樣硬化，而僅14.92%的患者出現(xiàn)肌橋內(nèi)及其遠段血管粥樣硬化，統(tǒng)計結(jié)果與目前文獻相符。

3.4心肌橋的臨床表現(xiàn)：冠狀動脈心肌橋作為一種良性病變，其臨床表現(xiàn)也多種多樣，雖然心肌橋可在應激時出現(xiàn)心肌缺血，但其臨床表現(xiàn)及心電結(jié)果仍不具體。本文將歷年文獻報道與本文研究結(jié)果綜合后總結(jié)如下：心肌橋典型的癥狀可出現(xiàn)勞力性心絞痛、心悸、甚至出現(xiàn)心肌頓抑以及心肌梗死，且并發(fā)心肌梗死可發(fā)生在各個年齡段。從本文所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，319例孤立性心肌橋患者中，有140例存在典型的心絞痛發(fā)作，有6例患者出現(xiàn)了心肌梗死。但有趣的是這6例心肌梗死患者中冠狀動脈心肌橋收縮期狹窄5例為Nobel 2級，1例為Nobel 1級（狹窄40%），并無Nobel 3級的患者出現(xiàn)嚴重的心肌梗死。是否Nobel 1～2級的患者更容易發(fā)生冠狀動脈痙攣導致心肌梗死，由于心肌梗死樣本量少，暫不能明確此觀點。另外本院51例因心肌梗死入院行冠狀動脈造影術中發(fā)現(xiàn)，6例為孤立性心肌橋，剩下45例患者中有22例患者因右冠狀動脈閉塞行急診造影發(fā)現(xiàn)，同時合并有LAD的心肌橋存在。這提示急性心肌梗死患者中也不能忽視前降支心肌橋存在的可能，如若僅單純的給予抗血小板藥物而不給β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑治療，患者有可能出院后會因為心肌橋本身而再次出現(xiàn)心絞痛。另外考慮到心肌橋發(fā)作的癥狀常與冠心病發(fā)作的心絞痛、心肌梗死非常相似，或是發(fā)作不典型癥狀，可被誤診為冠心病、心臟神經(jīng)官能癥等其他疾病，這說明對臨床上有發(fā)作心絞痛或出現(xiàn)心肌梗死的患者來說，不能忽視心肌橋的存在。

3.5心肌橋心律失常的特點：除了心肌橋可能導致嚴重的心肌梗死外，心肌橋患者常常合并各種各樣的心律失常，甚至引起心室顫動等惡性心律失常，目前對心肌橋研究的心律失常多為個案報道或小樣本研究為主。本文對孤立性心肌橋的進一步研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)心律失常的情況不能被忽略，甚至可成為患者首發(fā)的癥狀。319例孤立性心肌橋的患者中，88例合并心律失常，最常見為頻發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮、竇性心動過緩，以及心房顫動和房室傳導阻滯，甚至出現(xiàn)心室顫動。根據(jù)Nobel分級，級別越高的患者，壓迫程度也隨之增高，心肌細胞缺血、缺氧越明顯，其出現(xiàn)的心律失常越明顯。