吳潔 張美紅

[摘要]目的探討川崎病心血管癥狀的觀察與護(hù)理及運(yùn)用不同劑量丙種球蛋白對(duì)川崎病患兒進(jìn)行治療的效果。方法選擇臨床確診為川崎病而在我院接受治療的84例患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)使用丙種球蛋白劑量的不同分為兩組，A組患兒（42例）接受常規(guī)劑量治療及護(hù)理干預(yù)；B組患兒（42例）接受大劑量治療及護(hù)理干預(yù)，觀察比較組間的臨床治療護(hù)理效果。結(jié)果B組患兒的總有效率明顯高于A組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患兒的癥狀體征消退時(shí)間明顯短于A組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患兒的冠狀動(dòng)脈損害率和不良反應(yīng)發(fā)生率較A組有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組患者的左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及二尖瓣口血流流速E峰與A峰的比值（E/A）比值明顯高于A組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論使用大劑量丙種球蛋白治療川崎病患兒，可進(jìn)一步提高治療護(hù)理效果，縮短治療護(hù)理時(shí)間，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]丙種球蛋白；川崎??；患兒；療效；護(hù)理

川崎病又名黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種兒科臨床上較為常見(jiàn)的全身性、急性、血管炎性疾病，其主要臨床癥狀包括發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹以及黏膜充血等，如治療不及時(shí)，易累及患兒的冠狀動(dòng)脈和心肌，損害心功能，甚至危及生命。大量研究顯示使用抗菌藥物治療川崎病效果并不理想，目前兒科臨床上應(yīng)用丙種球蛋白對(duì)川崎病患兒進(jìn)行治療，可獲得確切療效。本研究旨在運(yùn)用不同劑量丙種球蛋白對(duì)川崎病患兒進(jìn)行治療，觀察其臨床療效，為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年10月至2017年4月，臨床確診為川崎病而在我院接受治療的84例患兒作為研究對(duì)象，所有患兒均符合第三屆國(guó)際KD會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)使用丙種球蛋白劑量的不同分為兩組，A組患兒共42例，男30例，女12例，年齡1～8歲，平均（5.24±1.28）歲，平均就診時(shí)間（3.67±1.20）d，均接受丙種球蛋白常規(guī)量治療及護(hù)理干預(yù)；B組患兒42例，男28例，女14例，年齡1～9歲，平均（5.14±1.53）歲，平均就診時(shí)間（3.79±1.40）d，均接受丙種球蛋白大劑量治療及護(hù)理干預(yù)。一般臨床資料兩組患兒年齡、性別、就診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法：A組丙種球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2.5g）；常規(guī)劑量（400mg/kg），連續(xù)2d靜脈滴注，每日1次，阿司匹林腸溶片【拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100mg。劑量40mg/（kg·d）】分 3次口服，于退熱后3d逐漸減量，2周后減至4mg/kg·d，連續(xù)口服8周。B組丙種球蛋白大劑量（2g/kg），于24小時(shí)內(nèi)連續(xù)微量泵靜脈緩慢輸入，同時(shí)聯(lián)合使用阿司匹林腸溶片，劑量和療程同A組。

1.3護(hù)理方法：

1.3.1心血管癥狀觀察與護(hù)理：心血管病變是本病自身癥狀，而冠狀動(dòng)脈病變以及心肌梗死是導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)此護(hù)士應(yīng)當(dāng)給予足夠的認(rèn)識(shí)，密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，在發(fā)病初期密切監(jiān)測(cè)心率、心律，每4h測(cè)心率1次。觀察患兒是否出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、煩躁不安、心率增快等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生。注意觀察血壓，四肢末稍循環(huán)及尿量等變化，保持患兒安靜，絕對(duì)臥床休息。在輸液過(guò)程中遵守?zé)o菌操作原則，使用輸液泵控制速度，一般在開(kāi)始輸注的0.5h內(nèi)輸液速度為5～10滴/分，0.5h后滴速為15～20滴/分，避免發(fā)生心功能不全。治療過(guò)程中對(duì)患兒進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖中有無(wú)出現(xiàn)T波雙向、倒置或異常Q波，密切監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)發(fā)生心肌梗死，及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?；純涸诩毙云诤蛠喖毙云诿恐?次超聲心動(dòng)圖檢查，密切觀察患兒是否并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變及病變程度。但使用丙種球蛋白注意有無(wú)發(fā)熱和皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。已有明顯冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈炎應(yīng)絕對(duì)臥床休息，同時(shí)絕對(duì)避免對(duì)前胸部的撞擊?；謴?fù)期常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，觀察冠狀動(dòng)脈病變的恢復(fù)情況。

1.3.2高熱護(hù)理：以物理降溫為主，多采用溫水擦浴，冰枕或冰貼，酒精在大血管行徑部位反復(fù)輕輕搓擦。退熱時(shí)出汗較多，水分大量丟失，予多喂養(yǎng)或靜脈補(bǔ)液，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵?，保持皮膚清潔干燥；發(fā)熱期間應(yīng)限制患兒活動(dòng)量并禁止其劇烈運(yùn)動(dòng)，確保其絕對(duì)臥床休息。

1.3.3飲食護(hù)理：由于發(fā)熱，口腔黏膜潰瘍影響食欲，稍大患兒應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，予以高熱量、高維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐。鼓勵(lì)多飲水，忌過(guò)熱、過(guò)咸、過(guò)硬及辛辣刺激之食，以減少對(duì)口腔黏膜的刺激。

1.3.4皮膚黏膜護(hù)理：觀察皮疹消退及進(jìn)展情況，保持皮膚清潔，勤剪指甲，以防抓傷。出現(xiàn)脫屑時(shí)告誡家長(zhǎng)忌人為撕拉，應(yīng)讓皮膚自行脫落；口唇皸裂者涂消毒石蠟油；較大患兒予以1%～2%的碳酸氫鈉溶液或生理鹽水漱口，不能合作的患兒給予口腔護(hù)理；發(fā)生口腔霉菌感染時(shí)，含漱制霉菌素溶液（10萬(wàn)u·ml）；發(fā)生眼結(jié)膜充血時(shí)，按醫(yī)囑時(shí)正確使用眼藥水。

1.3.5藥物療效觀察與護(hù)理：觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、耳鳴、皮膚、牙齦出血、黑便、皮疹等。定期查血常規(guī)，注意血小板變化。丙種球蛋白為血液制品，容易污染，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，輸液中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，經(jīng)常巡視病房，觀察患兒反應(yīng)。如有異常，立即停止輸注，報(bào)告醫(yī)生。

1.4觀察指標(biāo)及療效判定：超聲心動(dòng)圖觀察心血管病變時(shí)，常規(guī)檢查各切面，以二維及彩色多普勒顯像觀察并測(cè)量心腔大小、各瓣口流速，左心室短軸縮短率（LVFS），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），計(jì)算二尖瓣口血流流速E峰與A峰的比值（E/A）。然后大動(dòng)脈短軸切面，重點(diǎn)觀察左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈的起始部、走行、大小，測(cè)量?jī)?nèi)徑，并進(jìn)行彩色多普勒檢測(cè)冠狀動(dòng)脈血流。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，回聲正常，內(nèi)徑在其年齡組的正常范圍，3歲以下冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑小于2.5mm，5歲以下冠狀動(dòng)脈小于3.0mm，提示冠狀動(dòng)脈正常；冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，3歲以下冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于2.5mm，5歲以下冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于3.0mm，9歲以下冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于3.5mm，提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；冠狀動(dòng)脈相應(yīng)部位出現(xiàn)球形、囊性或梭形擴(kuò)張，或呈串珠樣改變，內(nèi)徑4～7mm，提示冠狀動(dòng)脈瘤；冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑大于8mm，提示巨大冠狀動(dòng)脈瘤。

藥物治療及臨床護(hù)理期間，認(rèn)真觀察并記錄川崎病患兒的臨床癥狀及體征情況（皮疹、淋巴結(jié)腫大、黏膜充血、手足僵硬等）及消退時(shí)間，不良反應(yīng)情況（腹瀉、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等）。顯效：癥狀體征經(jīng)藥物治療及護(hù)理干預(yù)后明顯改善或基本消失。有效：癥狀體征經(jīng)藥物治療及護(hù)理干預(yù)后有所緩解。無(wú)效：癥狀體征經(jīng)藥物治療及護(hù)理干預(yù)后無(wú)明顯緩解，甚至出現(xiàn)加重。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，以t檢驗(yàn)作組間比較，計(jì)數(shù)資料以（%標(biāo)，以Y2檢驗(yàn)作組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床治療護(hù)理效果比較：B組患兒的總有效率明顯高于A組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較A組有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2組間癥狀體征消退時(shí)間比較：B組患者的臨床癥狀消退時(shí)間明顯短于A組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3心血管損害情況：84例川崎病患兒心腔大小和大動(dòng)脈內(nèi)徑均正常，其中49例患兒伴有冠狀動(dòng)脈病變，占58.33%，35例患兒未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，占41.67%。病變部位：?jiǎn)为?dú)累及左冠狀動(dòng)脈者27例，單獨(dú)累及右冠狀動(dòng)脈者12例，左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)受累者10例。病變類(lèi)型：以冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張為主并以冠狀動(dòng)脈主干近端多見(jiàn)，共計(jì)38例，占77.55%，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑比值：0.33±0.07；冠狀動(dòng)脈瘤9例，占18.37%；巨大冠狀動(dòng)脈瘤2例，占4.08%。并發(fā)心臟改變；并發(fā)二尖瓣及三尖瓣反流者16例，均無(wú)瓣膜脫垂及畸形；并發(fā)心包積液者10例。經(jīng)臨床用藥治療護(hù)理后：38例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑全部恢復(fù)正常；5例冠狀動(dòng)脈瘤者冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，4例無(wú)變化；2例巨大冠狀動(dòng)脈瘤者均無(wú)變化；16例二尖瓣及三尖瓣反流者全部恢復(fù)正常；10例心包積液者全部恢復(fù)正常。

B組患兒的LVES、LVEF以及E/A比值明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者的冠狀動(dòng)脈損害率較A組有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3討論

川崎病又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，由日本川崎富作1967年首次報(bào)告的一種以變態(tài)的反應(yīng)性全身中小血管炎為主要病理改變的發(fā)熱性疾病，而心血管損害在血管炎活動(dòng)期表現(xiàn)最明。川崎病發(fā)病時(shí)，冠狀動(dòng)脈常呈動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，在發(fā)病第3d即可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，發(fā)病第6d可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤，第2～3周檢出率最高，第4周之后很少出現(xiàn)新的病變。所以有冠狀動(dòng)脈病變的患兒定期隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖是很有必要的。另外若超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，受累的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑呈彌漫性或局限性增寬，管壁變薄，內(nèi)膜不光滑。心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，瓣膜反流，少量或中等量心包積液，心臟擴(kuò)大等均表明并發(fā)心血管損害，有助于川崎病的早期診斷。按冠狀動(dòng)脈受累的頻率依次為左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈，多累及主干近端。本研究中，49例患兒會(huì)有冠狀動(dòng)脈病變，占58.33%，說(shuō)明川崎病患兒伴發(fā)冠狀動(dòng)脈損害較為常見(jiàn)，具有較高的發(fā)病率。與以往研究相一致。經(jīng)臨床用藥治療護(hù)理后冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑全部恢復(fù)正常，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張大多數(shù)情況下為一過(guò)性改變，具有可逆性，屬于冠狀動(dòng)脈病變類(lèi)型中受損程度較輕的一種，若給予及時(shí)正確的治療護(hù)理可獲得有效恢復(fù)。本研究中，5例冠狀動(dòng)脈瘤者冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，4例無(wú)變化，2例巨大冠狀動(dòng)脈瘤者均無(wú)變化，提示川崎病雖然多為自限性病程，若適當(dāng)及時(shí)治療，大多數(shù)病例于起病3～4周后逐漸康復(fù)，但若并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤和巨大冠狀動(dòng)脈瘤，預(yù)后往往不良。冠狀動(dòng)脈瘤和巨大冠狀動(dòng)脈瘤，可發(fā)展為狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌梗死，是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張進(jìn)一步惡化的結(jié)果，是病情加重的表現(xiàn)。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張并給予積極干預(yù)，阻止病情發(fā)展，是降低冠狀動(dòng)脈瘤和巨大冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)，有著重要意義。

川崎病的炎癥病變呈自限性經(jīng)過(guò)，急性期心臟瓣膜及心包均可受累。本研究中，并發(fā)二尖瓣及三尖瓣反流者16例，并發(fā)心包積液者10例，經(jīng)臨床用藥治療護(hù)理后全部恢復(fù)正常，說(shuō)明適當(dāng)及時(shí)的治療護(hù)理能有效控制心臟并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，B組患兒的總有效率明顯高于A組患兒，而且臨床癥狀體征消退時(shí)間也明顯短于A組患兒，這一結(jié)果說(shuō)明丙種球蛋治療川崎病的臨床有效性。同時(shí)說(shuō)明對(duì)川崎病患兒應(yīng)用大劑量丙種球蛋白進(jìn)行治療可以獲得較常規(guī)劑量更為滿(mǎn)意的臨床治療效果，能進(jìn)一步提高臨床治療的總有效率，促進(jìn)了患兒恢復(fù)。本研究中B組患者的冠狀動(dòng)脈損害率和不良反應(yīng)發(fā)生率較A組有所下降，提示大劑量的丙種球蛋白治療川崎病不僅具有良好的安全性以及可靠性，而且存在有效減少不良反應(yīng)發(fā)生以及避免冠狀動(dòng)脈損傷的可能。本研究結(jié)果顯示：B組患者的LVFS、LVEF以及E/A比值明顯高于A組，說(shuō)明使用大劑量的丙種球蛋白治療川崎病能很好地保護(hù)并改善患兒的心功能狀態(tài)，促進(jìn)患兒康復(fù)。

總之，丙種球蛋白作為一種免疫制劑，其在川崎病的臨床治療中可獲得確切的治療效果，而且大劑量的運(yùn)用較常規(guī)劑量更能提高治療效果，減少不良反應(yīng)及冠狀動(dòng)脈損害。加強(qiáng)護(hù)理工作對(duì)于預(yù)防心血管損傷的發(fā)生尤為關(guān)鍵，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，做好心電監(jiān)護(hù)以及超聲心動(dòng)圖檢查，嚴(yán)密注意有無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或管壁毛躁等改變，及早發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)功能變化。根據(jù)患兒病情狀態(tài)，早期給予藥物治療，確保絕對(duì)臥床休息，盡可能減少冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。對(duì)不同狀況冠狀動(dòng)脈病變者進(jìn)行計(jì)劃性隨訪，并根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，改善其預(yù)后。