樊友本，伍波，鄧先兆，陳方，李斌,3,4

1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海交通大學甲狀腺疾病診治中心，上海 200233；2.上海申康醫(yī)院 發(fā)展中心，上海200050；3.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 醫(yī)院管理研究中心，上海 200233；4.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院 醫(yī)院經營研究所，上海 200233

引言

甲狀腺癌是一種常見的內分泌系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率逐年上升。目前在上海已占女性惡性腫瘤第四位，北京女性惡性腫瘤第三位。在國外也是如此，在韓國已占女性惡性腫瘤第一位。因此，隨著這一疾病譜的變化，甲狀腺癌對人民生活健康的威脅越來越大，而手術是甲狀腺癌最重要的治療手段。

喉返及喉上神經損傷是甲狀腺手術中最為常見的并發(fā)癥之一。特別是局部晚期甲狀腺癌，腫瘤或轉移淋巴結常常與神經關系密切；巨大甲狀腺腫常常使神經解剖位置發(fā)生改變，或者多次手術患者神經走行區(qū)域常常粘連致密，易導致術中神經損傷。即使甲狀腺專科醫(yī)師施行甲狀腺初次手術，永久性喉返神經損傷概率也在0～3%之間[1-2]，局部晚期甲狀腺癌患者或者再次手術患者神經損傷率更高。喉返神經損傷導致患者聲音嘶啞，明顯影響工作、生活、社交。特別是如發(fā)生雙側喉返神經損傷導致雙側聲門開合功能障礙，可導致窒息甚至死亡，造成不接挽救的后果，此時常需常規(guī)做氣管切開氣管造瘺，嚴重影響患者術后生活質量。

喉上神經損傷可導致飲水嗆咳、聲音低沉，給患者工作、生活、交流帶來不良影響；對于對聲音有特殊要求的患者如歌唱家、老師、演員等常導致患者職業(yè)生涯的終結。因此，盡可能降低喉上神經損傷也很重要。

傳統(tǒng)甲狀腺手術常通過全程肉眼顯露神經的方法來保護神經，研究發(fā)現(xiàn)雖然這一方法可降低神經損傷的發(fā)生，但神經解剖完整性并不等于神經功能完整性。術中對神經的牽拉、電損傷、熱損傷肉眼往往無法辨識，雖然保證神經解剖完整但神經功能已發(fā)生障礙。特別是雙側神經功能喪失而術中不能及時發(fā)現(xiàn)常導致患者術后窒息死亡。對于晚期甲狀腺癌、甲狀腺再手術、巨大甲狀腺腫、合并甲狀腺炎等患者肉眼常常無法準確尋找和鑒別神經，因此無法通過傳統(tǒng)顯露神經法來可靠保護神經。

1 術中神經監(jiān)測技術規(guī)范

近年來隨著術中神經監(jiān)測（Intraoperative Neuromonitoring，IONM）技術在甲狀腺手術中的探索與運用為神經保護提供了更為安全、直觀的保障。

1.1 喉返神經解剖

喉返神經較為纖細分為感覺神經、運動纖維。多數感覺纖維入喉前即分出，入喉后大多數為運動纖維。喉返神經從迷走神經發(fā)出沿途分出神經纖維支配咽下縮肌、環(huán)咽肌及除環(huán)甲肌以外的所有喉內肌。

喉返神經解剖多變，其主干或其分支與甲狀腺下動脈主干或其分支常相互交織，其解剖變異可達28種之多。喉返神經向上走行與甲狀腺Zuckerkandl結節(jié)的解剖關系變異也非常復雜[3]，喉返神經入喉處位置相對固定，但此處常有小血管通過，神經血管有時難于辨別，特別是血管出血干擾視野時，更易導致神經損。

1.2 術中神經損傷類型

導致神經損傷的最常見的因素包括：能量器械熱傳導損傷；牽拉傷、吸引、壓迫等物理損傷；縫線誤扎與神經橫斷傷。喉返神經分支的存在也增加了神經損傷的風險，研究表明存在分支的喉返神經其損傷風險是無分支的兩倍。按神經損傷類型可分為：Ⅰ型，部分信號改變，存在損傷點；Ⅱ型，全程信號消失，無損傷點。

1.3 術中神經監(jiān)測技術IONM的必要性

研究發(fā)現(xiàn)術中利用神經探測儀能更為方便的進行神經定位，將刺激電流量設定為1.0～3.0 mA之間，在神經可能走行區(qū)域進行“+”字型盲探，于神經信號最強處解剖，常可顯露神經。特別是手術區(qū)域腫瘤侵犯或粘連致密之處優(yōu)勢更為明顯。在神經與細小血管的困難鑒別上，IONM同樣也顯示出了巨大優(yōu)勢，通過降低刺激電流量，可區(qū)分神經分支與周圍細小血管或者纖維筋膜等，有助于神經分支的保護。

全程顯露神經能保證其解剖完整性但不能保證功能完整，而神經監(jiān)測技術則可以了解神經功能是否正常。術中及時發(fā)現(xiàn)神經損傷節(jié)點，有利于及時修復損傷的神經，有助于患者術后聲帶功能預測便于及時醫(yī)患溝通。對于術中發(fā)現(xiàn)一側神經損傷，可及時中止對側手術，待聲帶恢復正常，分期做對側手術；國內提倡也可謹慎完成對側手術。對于雙側神經麻痹的患者可在術中及時行預防性氣管切開，避免術后窒息發(fā)生。IONM對發(fā)音要求很高的患者如歌唱家很有幫助，術中尚可監(jiān)測喉上神經外支。IONM可方便快捷的顯露神經，有助于青年外科醫(yī)師的培養(yǎng)，以促進青年醫(yī)師對喉返神經解剖的認知，保證手術安全進行[4-5]。對于喉返神經部分侵犯患者，在神經監(jiān)測狀況下常可保證神經功能的前提下切除腫瘤。

1.4 IONM基本原理

甲狀腺手術中應用IONM是利用電生理原理，在術中通過電刺激運動神經，形成神經沖動并傳導至支配肌肉產生肌電信號，形成肌電圖波形及提示音，進而判斷神經功能的完整性[6-8]。

1.5 IONM標準操作流程

為了更好的運用電生理監(jiān)測技術為甲狀腺手術保駕護航，制定其標準的操作流程如下：① 術前利用喉鏡記錄聲帶運動情況；② 中效或短效肌松劑進行麻醉誘導；③ 擺放體位后可視喉鏡下進行氣管插管；④ 監(jiān)測設備連接并檢查設備參數；⑤ IONM； ⑥ 術后再次復查喉鏡檢查雙側聲帶活動是否正常。更加具體操作規(guī)范可以參見《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》[9-10]。其中，IONM四步法如下：第一步，V1信號在甲狀腺下極水平探測同側迷走神經獲得肌電信號，如該點無信號，探測同側甲狀腺上極水平迷走神經，如獲得信號可證實為非返性喉返神經[9]；第二步，R1信號用“十字交叉法”定位神經，充分顯露喉返神經后記錄肌電信號；第三步，R2信號，解剖喉返神經過程中連續(xù)監(jiān)測，實時比較信號變化，神經全程解剖顯露后探測顯露部最近端的肌電信號；第四步，V2信號手術結束關閉切口前，探測迷走神經信號。

1.6 IONM術中信號解讀

正常的IONM神經信號為雙相波，包括潛伏期、時程及振幅。術中神經信號減弱需考慮是否有神經牽拉、壓迫等危險操作需及時終止。若術中出現(xiàn)神經信號丟失應先排除監(jiān)測系統(tǒng)故障?？纱碳ど窠浻|診喉部簡單判定是否為系統(tǒng)故障，若可觸及喉顫則系統(tǒng)故障可能性大。常見的系統(tǒng)故障包括術中追加肌松劑，氣管插管移位，系統(tǒng)連接故障、保險絲燒毀等。若排除了系統(tǒng)故障則需考慮是否神經損傷可能并通過探測確定神經損傷點?？擅鞔_神經損傷節(jié)點即為1型損傷，若全程信號丟失則為2型損傷[10-11]（圖1[7]）。

1.7 術中電生理監(jiān)測的優(yōu)勢評價

術中神經監(jiān)測技術可有效保證神經安全，在神經安全地前提下可真正完成甲狀腺全切（傳統(tǒng)手術，如甲狀腺與喉返神經入喉處粘連緊密，因害怕神經損傷，時?；蚨嗷蛏俦Ａ粢恍┘谞钕俳M織），確保甲狀腺組織無殘留[1]，更有利于術后同位素治療，避免清甲，減少復發(fā)可能，使得術后甲狀腺球蛋白隨訪更加準確。同時多項研究表明IONM能減少高危險因素（局部晚期甲狀腺癌、甲狀腺再次手術患者）喉返神經損傷的概率[12]，IONM可將甲狀腺再手術患者喉返神經總損傷率從7.6%降至4.5%，將甲狀腺惡性腫瘤喉返神經總損傷率從3.5%降至2.1%[5]。

圖1 喉返神經損傷節(jié)點確認

2 其他神經監(jiān)測若干應用

2.1 喉上神經監(jiān)測

甲狀腺手術除了喉返神經外，喉上神經也同樣需要引起我們的高度重視[13]。手術中處理甲狀腺上極時需用刺激探針監(jiān)測，若觀察到環(huán)甲肌出現(xiàn)震顫，則表明附近有神經走行需對此區(qū)域進行仔細解剖暴露神經。部分喉上神經外支全程于咽下縮肌內走行更應探查神經走行線路避免損傷可能[14]。值得注意的是喉上神經術中監(jiān)測時其肌電信號去極化幅度只有喉返神經的1/2～1/3，且延長較短。因此，觀察環(huán)甲肌的震顫更有利于術中鑒別[15]。更為詳細的介紹參見我單位參與編寫《甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經外支保護與監(jiān)測專家共識（2017版）》[16]。

2.2 副神經、膈神經監(jiān)測

神經監(jiān)測系統(tǒng)對于所有的運動神經均能完成術中實時監(jiān)測，在甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結清掃時，需常規(guī)暴露副神經及膈神經防止相應神經損傷。而神經監(jiān)測技術可以通過刺激相關神經引起相應肌肉的收縮幫助尋找定位神經，有助于術中神經的暴露與保護。

2.3 術中神經監(jiān)測在神經修復中的運用

IONM能在術中及時發(fā)現(xiàn)神經損傷節(jié)點，對與Ⅰ型神經損傷患者可術中即刻進行神經修復，促進術后聲帶功能恢復[17]。對于再手術患者，術野往往存在致密粘連，神經、血管及粘連束帶無法清晰解剖，神經監(jiān)護儀有助于近端神經的尋找與辨認，為神經修復吻合創(chuàng)造可能條件。

3 術中電生理監(jiān)測技術的推廣應用

由于術中電生理監(jiān)測技術的應用可以提高手術的安全性，提高手術質量，但在應用中需要引進相關設備，還需要熟練操作，形成一系列操作規(guī)范，這樣就需要利用技術水平高的現(xiàn)有的醫(yī)院通過建立相關應用示范，組織一些區(qū)域性的培訓活動，將相關技術予以推廣，將技術下沉到基層醫(yī)療機構，進一步推動術中電生理監(jiān)測技術發(fā)展。

我們前期對2011年10月～2012年5月共200例甲狀腺癌術中神經監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，IONM可有效識別和保護神經并減低暫時性喉返神經損傷概率（暫時性損傷分別為IONM組5例，非IONM組11例，P＜0.05）[4]。后續(xù)在上海市科委基金支持下對160例甲狀腺癌患者前瞻性研究進一步證實IONM可有效保護神經，并申請專利一項（專利名稱：喉返神經的監(jiān)測氣管，專利號20162126487.8）。有關術中神經電生理監(jiān)測技術我們獲得上海市科委重大項目支持，開展了在甲狀腺手術領域的系列研究。

同時我院以上海電生理與康復技術創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟以及上海交通大學甲狀腺疾病診治中心為平臺，由上海諾誠電氣股份有限公司提供電生理技術支持，將甲狀腺術中神經電生理監(jiān)測技術運用的前期經驗及技術儲備推廣至戰(zhàn)略聯(lián)盟及診治中心下屬共10家單位，包括云南昭通、江蘇邳州分中心成員。通過指南解讀、手術演示、現(xiàn)場教學以及手術會診等方式進行經驗交流、規(guī)范操作，正在形成多中心臨床數據，這將為神經監(jiān)測技術的運用于發(fā)展提供更為可靠的數據支持。隨著國產神經監(jiān)測技術的發(fā)展，國產神經監(jiān)測設備的不斷普及，監(jiān)測耗費將進一步下降，更有利于該項目的基層醫(yī)院推廣。

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