成定勝，仲輝，吉小靜，胡炎，李真

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)工程部；b.血液凈化中心，江蘇 揚(yáng)州 225001

引言

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)工程的不斷發(fā)展，血液透析的臨床應(yīng)用已經(jīng)從單純的腎功能衰竭搶救，擴(kuò)展為維持患者生命和改善生存質(zhì)量的新領(lǐng)域[1]。在治療過程中血透專職工程師的作用也不僅僅是血透設(shè)備的故障排除，而是重點(diǎn)做好設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)和設(shè)備質(zhì)量安全控制[2]。但是隨著血液透析應(yīng)用的不斷擴(kuò)展和醫(yī)療質(zhì)量安全要求的不斷提高，血液凈化中心設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)乃至設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)、設(shè)備質(zhì)量控制延伸至設(shè)備性能的在線監(jiān)測(cè)和性能評(píng)估以及整個(gè)血液凈化中心設(shè)備現(xiàn)狀的評(píng)估和改進(jìn)建議。我院血透專職工程師團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理及院感的專家，對(duì)血透工程師的工作職能和工作內(nèi)容進(jìn)行了梳理，細(xì)化了日常工作和重點(diǎn)工作，根據(jù)工作量進(jìn)行人員排班和考核，經(jīng)過近一年的實(shí)踐，初步取得了一些成效。

1 主要做法

在未實(shí)施改革前，血透專職工程師的工作職能主要圍繞設(shè)備維修保養(yǎng)、必需的檢測(cè)及主導(dǎo)故障設(shè)備替代程序執(zhí)行工作展開。具體工作內(nèi)容包括透析治療前，檢查水處理系統(tǒng)的運(yùn)行情況，檢測(cè)反滲水項(xiàng)目，調(diào)節(jié)水處理產(chǎn)水量，記錄電導(dǎo)率、產(chǎn)水量等水處理系統(tǒng)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)，檢查血透機(jī)透析準(zhǔn)備前的各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)對(duì)突發(fā)設(shè)備故障進(jìn)行維修，確保透析治療的正常進(jìn)行[3]。如遇設(shè)備不能及時(shí)修復(fù)的情況，啟動(dòng)應(yīng)急替代程序，更換備用機(jī)。治療過程中，觀察血透機(jī)等設(shè)備運(yùn)行情況，檢查血透機(jī)參數(shù)如血透機(jī)的電導(dǎo)率、溫度、壓力等，配合臨床醫(yī)護(hù)處理有不良反應(yīng)的病患，及時(shí)對(duì)異常參數(shù)變化進(jìn)行分析并進(jìn)行維修處理，如遇停水停電等突發(fā)情況，配合醫(yī)護(hù)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，維持治療秩序。治療結(jié)束后，配合護(hù)理人員對(duì)血透機(jī)進(jìn)行消毒，如遇消毒程序故障及時(shí)處理，如不能當(dāng)日修復(fù)，安排好替代設(shè)備或通知主班護(hù)士調(diào)整病患排班。在當(dāng)日透析治療結(jié)束后，檢查所有設(shè)備狀況，開啟水處理清洗消毒程序，關(guān)閉無關(guān)設(shè)備水電供應(yīng)，確保行政安全[4]。

隨著血透專職工程師的職能轉(zhuǎn)變與提升，除了日常的工作內(nèi)容，工作重點(diǎn)從單純的維修保養(yǎng)向設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)、質(zhì)量控制以及設(shè)備管理分析轉(zhuǎn)換。

1.1 預(yù)防性維護(hù)

對(duì)血液凈化中心所有設(shè)備進(jìn)行預(yù)防性維修保養(yǎng)，制定實(shí)施細(xì)則，保養(yǎng)項(xiàng)目分血透機(jī)、水處理系統(tǒng)和中心供液系統(tǒng)[5-6]，見表 1。

表1 血液凈化中心設(shè)備預(yù)防性維護(hù)項(xiàng)目

1.2 質(zhì)量控制

質(zhì)量控制既是日常檢測(cè)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)、分析和改進(jìn)，也是設(shè)備保養(yǎng)和維修后對(duì)設(shè)備的關(guān)鍵參數(shù)檢測(cè)、校準(zhǔn)、記錄和總結(jié)。保養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)參數(shù)異常較大或大修后的血透機(jī)等設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制操作，對(duì)電導(dǎo)率、壓力、脫水量等相關(guān)重要參數(shù)進(jìn)行校準(zhǔn)，對(duì)校準(zhǔn)不能達(dá)標(biāo)的設(shè)備進(jìn)行大修或依據(jù)設(shè)備現(xiàn)狀提交報(bào)廢建議報(bào)告，確保臨床醫(yī)療安全[7-8]。

1.3 不良事件反饋

對(duì)治療過程中設(shè)備故障進(jìn)行醫(yī)療器械不良事件鑒定，對(duì)符合醫(yī)療器械不良事件的情況配合醫(yī)療護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療器械不良事件上報(bào)，同時(shí)排查設(shè)備原因，在質(zhì)控小組活動(dòng)中提出設(shè)備改進(jìn)方案。

1.4 血液凈化中心設(shè)備評(píng)價(jià)

依據(jù)設(shè)備維修故障率、重要參數(shù)日常記錄數(shù)據(jù)，定期對(duì)血液凈化中心設(shè)備進(jìn)行狀態(tài)分析，進(jìn)而對(duì)整個(gè)血液凈化中心設(shè)備進(jìn)行年度評(píng)估，調(diào)整維修配件備件庫，提出設(shè)備報(bào)廢更新建議，完成設(shè)備全生命周期管理[9]。

1.5 提供技術(shù)支持

參與科室人員培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)人員和進(jìn)修生進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)主題定期培訓(xùn)全體護(hù)理人員，針對(duì)突發(fā)設(shè)備或技術(shù)問題不定期進(jìn)行技術(shù)分析，參與質(zhì)控小組活動(dòng)，降低設(shè)備人為故障率。

2 實(shí)踐效果

我院自2014年1月起，通過對(duì)血透專職工程師職能討論并予以實(shí)踐，至2017年1月，已歷時(shí)3年。在此期間，血液凈化中心的治療人次、治療量、維修頻次與維修費(fèi)用、水質(zhì)、水處理產(chǎn)水量與電導(dǎo)率波動(dòng)比率、工作效率和工作效果都有了一定的改變，取得一定成效，具體的時(shí)間結(jié)果，見表 2～5。

表2 實(shí)踐前后治療人次對(duì)比（人/年）

表3 實(shí)踐前后維修頻次與維修費(fèi)用對(duì)比

表4 實(shí)踐前后水質(zhì)檢測(cè)超干預(yù)值樣本量（n）

表5 實(shí)踐前后工作效率和工作效果對(duì)比

從以上表格中可以看出，近3年，未發(fā)生因機(jī)器故障導(dǎo)致的病人安全事故與糾紛，血液凈化中心的治療人次超過40000人次，治療量增長(zhǎng)21.6%，維修頻次與維修費(fèi)用下降均超過20%，水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果（細(xì)菌、內(nèi)毒素、余氯等）沒有一例超過干預(yù)值（風(fēng)險(xiǎn)值的50%），水處理產(chǎn)水量與電導(dǎo)率波動(dòng)比率不超過10%，工作效率和工作效果得到醫(yī)療護(hù)理同仁和患者的一致好評(píng)，在以后的工作中，根據(jù)臨床醫(yī)療質(zhì)量的要求還需要專職工程師進(jìn)一步提高水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。而通過血透專職工程師職能的厘定與實(shí)踐，既是血液凈化中心對(duì)工程師的要求，也是工程師對(duì)自我的要求，從而對(duì)工作水平有了更具體的目標(biāo)[12]。

3 體會(huì)

預(yù)防性維修計(jì)劃落實(shí)率達(dá)到100%較困難。在實(shí)際工作中，我們都是在治療結(jié)束后加班或設(shè)備故障大修的階段完成預(yù)防性維修，基本能夠?qū)λ械脑O(shè)備進(jìn)行預(yù)防性維修，但是不能夠完全嚴(yán)格按照保養(yǎng)項(xiàng)目進(jìn)行逐條實(shí)施。我們?cè)?jīng)進(jìn)行對(duì)單一血透機(jī)預(yù)防性過程進(jìn)行計(jì)時(shí)，如要完成血透機(jī)機(jī)械元件的清潔潤(rùn)滑和壓力、電導(dǎo)率、溫度、脫水量、泵速等參數(shù)的校準(zhǔn)需要一名熟練工程師超過4 h的工作[13-14]。對(duì)一家超過60臺(tái)血透設(shè)備的較大血液凈化中心而言，如要保證保養(yǎng)周期為每3個(gè)月一次，對(duì)兩名以內(nèi)的專職工程師而言工作量實(shí)在太大了。

設(shè)備評(píng)估水平有待提高。目前對(duì)故障率較高的設(shè)備進(jìn)行了總結(jié)評(píng)估，初步參與了參數(shù)異常的設(shè)備評(píng)估工作，依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，對(duì)科室備件庫種類和數(shù)量進(jìn)行調(diào)整，參與年度設(shè)備申報(bào)預(yù)算的討論。但是血透專職工程師運(yùn)用管理工具如PDCA、品管圈等還有所欠缺，分析不夠深入，這也是血透專職工程師轉(zhuǎn)型過程中需要具備的工作能力。

4 后續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的醫(yī)院管理理念已深入人心，血透專職工程師職能需要從關(guān)注設(shè)備維修本身擴(kuò)展或提升至對(duì)設(shè)備質(zhì)量的控制，甚至是對(duì)血液凈化中心所有設(shè)備現(xiàn)況的預(yù)估與掌控，通過質(zhì)量控制指標(biāo)做好預(yù)防性維護(hù)，通過合理安排流程做好設(shè)備的應(yīng)急替代，保障臨床醫(yī)療護(hù)理的安全、高效開展，確保病人治療安全與質(zhì)量[15-16]。在新常態(tài)下，適應(yīng)醫(yī)療新形勢(shì)，我們密切聯(lián)系醫(yī)療、護(hù)理、院感，對(duì)血透專職工程師職能轉(zhuǎn)變的探索與實(shí)踐，取得了一定的效果，但是還需要在運(yùn)行過程進(jìn)一步聯(lián)系實(shí)際對(duì)工作流程進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)專職工程師技能培訓(xùn)和專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育，提升專職工程師工程技術(shù)運(yùn)用實(shí)踐能力，保障患者安全，提升血液凈化治療質(zhì)量，提高血透設(shè)備開機(jī)率，減少醫(yī)療維護(hù)費(fèi)用，確保該項(xiàng)工作長(zhǎng)效運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)[17]。

[1]倪萍.淺談新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)工程師的職責(zé)和任務(wù)[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2016,21(10):59-60.

[2]董斌,吳丹,張飛鴻.血液透析室臨床工程師現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國血液凈化,2016,15(7):366-368.

[3]賀昕路.血透臨床工程師崗位的職能轉(zhuǎn)變[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2015,(5):112-113.

[4]嚴(yán)嘉偉,張飛鴻,趙麗萍,等.血透臨床工程師對(duì)血透機(jī)的日常管理及維護(hù)保養(yǎng)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013,28(12):86-88.

[5]李朝偉,王振洲,賀建林.血透機(jī)超濾原理分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2011,8(4):74-75.

[6]董燦,劉帥,李玉鑫,等.質(zhì)量控制檢測(cè)在血液凈化設(shè)備預(yù)防性維護(hù)中的作用探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2015,30(7):128-130.

[7]梁新蕊,徐慶華,趙君花,等.專業(yè)小組質(zhì)控模式在血液凈化中心護(hù)理管理中的實(shí)踐與成效[J].中國血液凈化,2014,13(4):350-352.

[8]張永,陳宏文,崔飛易,等.應(yīng)用PDCA方法提升醫(yī)療設(shè)備維修管理水平[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2016,31(8):131-133.

[9]王中華,張永壽,肖傳虎.血液凈化水處理系統(tǒng)的改進(jìn)研究[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2015,12(10):49-51.

[10]余立君.試論維修工程師向臨床工程師的轉(zhuǎn)變[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2011,26(7):90-92.

[11]劉合嶺,蔣延豐,鄒凱,等.醫(yī)院臨床工程科特色發(fā)展的工作實(shí)踐[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2017,32(2):157-160.

[12]薛愛玲.血透臨床工程師對(duì)血透機(jī)的日常管理及維護(hù)保養(yǎng)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(14):134-136.

[13]劉學(xué)軍,宋偉,張穩(wěn).血液凈化臨床工程技師日常工作內(nèi)容和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見[J].中國血液凈化,2016,15(12):641-655.

[14]陸兆丹,張飛鴻,宓現(xiàn)強(qiáng),等.血液透析臨床工程規(guī)范化管理調(diào)研與分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(3):40-43.

[15]金磊,王新,楊莎,等.基于德爾菲法的醫(yī)療設(shè)備采購過程中質(zhì)量控制方法的探究[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2016,31(6):137-139.

[16]張恩科,武卓,薛鴻,等.醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量再評(píng)價(jià)的意義及方法[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2013,(1):78-81.

[17]李斌,鄭蘊(yùn)欣,何德華.醫(yī)院臨床工程師在醫(yī)療設(shè)備安全保障體系中的定位與作用[J].中國醫(yī)療器械雜志,2012,36(2):93-95.