易琳琳 余 秀 葉 云 王 悅

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000）

老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭是臨床呼吸道重癥疾病之一，進(jìn)行性慢性氣流阻塞是其主要的臨床特征，如慢支和慢性阻塞性肺氣腫［1］。鹽酸氨溴索是臨床上常用的黏液溶解劑和祛痰劑［2］。清金化痰湯具有清肺瀉火、生津潤燥、化痰止咳等作用，可用于治療COPD合并重癥呼吸衰竭患者［3］。無創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效地提高血氧濃度，從而改善患者缺氧狀態(tài)。目前關(guān)于鹽酸氨溴索和清金化痰湯聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年COPD合并重癥呼吸衰竭的報道較少，本研究通過對本院老年COPD合并呼吸衰竭患者臨床資料進(jìn)行研究，為臨床治療提供研究依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診COPD合并呼吸衰竭患者。參照2002版《中藥新藥臨床研宄指導(dǎo)原則》［5］中COPD的病情分級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺功能不全、肺結(jié)構(gòu)、慢性鼻咽炎及肺膿腫等疾病者。

1.2 臨床資料 選取本院老年病科2015年1月至2016年12月收治的COPD合并呼吸衰竭患者120例作為研究對象。中醫(yī)證屬痰火犯肺證，癥見咳嗽、咯痰、氣喘、發(fā)熱、舌象異常（舌紅苔黃膩）、脈象異常（滑數(shù)）。中醫(yī)證型積分：0～2 分 35 例，3～4 分 45 例，5～6 分 40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組各60例。常規(guī)治療組男性29例，女性31例；年齡55～85歲，平均（73.95±7.52）歲。聯(lián)合治療組男性 30例，女性 30 例；年齡 62～80 歲，平均（70.83±7.96）歲。 兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組給予基本的常規(guī)治療，如給予正酸堿失衡、氧療、抗炎的基礎(chǔ)治療。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上給予鹽酸氨溴索和清金化痰湯治療，并且聯(lián)合無創(chuàng)通氣技術(shù)。鹽酸氨溴索（沈陽新馬藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：H20130215），霧化吸入治療，每次30 min，每日2次。清金化痰湯：黃芩12 g，梔子 12 g，桔梗 15 g，麥冬 9 g，知母 15 g，浙貝母 9 g，桑白皮 15 g，瓜蔞仁 15 g，橘紅 9 g，茯苓 9 g，甘草 3 g。水煎取汁，每次100 mL，早晚各1次。聯(lián)合無創(chuàng)通氣技術(shù)進(jìn)行治療，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如文獻(xiàn)［6］。

1.4 檢測指標(biāo) 1）觀察兩組患者治療前后血氣參數(shù)結(jié)果［7］。采用血氣分析儀分別測定患者治療前后pH值、二氧碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）情況。2）觀察兩組患者治療前后肺功能的變化情況［8］。采用肺功能分析儀分別測定肺功能各項指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼吸中期流量（MMEF）、1 秒用力呼氣量/用力呼氣量（FEV1/FVC）和呼氣流量峰值（PEF）。3）觀察兩組的呼吸頻率、心率變化情況［9］。 4）觀察兩組炎癥因子變化情況［10］。 采用ELISA試劑盒分別測定患者治療前后白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）的含量。5）統(tǒng)計分析兩組患者氣管插管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、不良反應(yīng)率和死亡率等。6）中醫(yī)證型評分標(biāo)準(zhǔn)。參照2002版《中藥新藥臨床研宄指導(dǎo)原則》［5］中COPD的病情分級，計算證型積分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失，精神狀態(tài)得到恢復(fù)，紫紺消失，肺功能和血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常，中醫(yī)證型積分≥95%。有效：臨床癥狀得到改善，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，紫紺明顯減輕，肺功能和血氣分析結(jié)果得到改善，中醫(yī)證型積分≥70%，＜95%。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，紫紺明顯減輕，中醫(yī)證型積分≥30%，＜70%。無效：患者的臨床癥狀、紫紺、肺功能和血氣分析均無明顯改善，中醫(yī)證型積分＜30%。總有效率＝（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析。兩組比較，采用t檢驗對方差齊的資料進(jìn)行分析，采用秩和檢驗對方差不齊的資料進(jìn)行分析。采用χ2檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。聯(lián)合治療組的治療效果優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后血氣分析結(jié)果比較 見表2。治療后兩組 pH、PaO2、SaO2均高于治療前 （P＜0.05），PaCO2低于治療前（P＜0.05）。治療后聯(lián)合治療組pH、PaO2、SaO2均高于常規(guī)治療組（P＜0.05），PaCO2低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血氣分析結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣分析結(jié)果比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（mmHg）聯(lián)合治療組 治療前（n＝60） 治療后常規(guī)治療組 治療前7.22±0.33 44±12 92±11 0.83±0.11 7.56±0.34*△ 102±12*△ 46±12*△ 1.25±0.13*△7.23±0.33 45±12 95±12 0.83±0.13（n＝60） 治療后7.35±0.33* 88±12* 58±12* 0.93±0.16*

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較 見表3。治療后兩組 FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均高于治療前（P＜0.05）。治療后聯(lián)合治療組 FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能比較（±s）

組 別 時 間FEV1（L） FEV1/FVC（%）MMEF（L/s） PEF（L/s）聯(lián)合治療組 治療前（n＝60） 治療后常規(guī)治療組 治療前61.33±8.49 63.67±7.46 1.67±0.45 5.13±1.45 81.23±8.23*△ 71.26±7.76*△ 2.06±0.34*△ 9.12±1.34*△61.23±8.43 63.26±7.45 1.66±0.45 5.12±1.45（n＝60） 治療后69.23±7.45* 66.26±8.31* 1.86±0.32* 7.12±1.12*

2.4 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率比較 見表4。治療后兩組呼吸頻率、心率均低于治療前（P＜0.05）。治療后聯(lián)合治療組呼吸頻率、心率均低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后呼吸頻率、心率比較（次/min，±s）

表4 兩組治療前后呼吸頻率、心率比較（次/min，±s）

組 別 時 間 呼吸頻率 心率聯(lián)合治療組 治療前 33.33±7.45 119.56±17.67（n＝60） 治療后 20.23±7.35*△ 90.24±13.53*△常規(guī)治療組 治療前 33.23±7.33 119.23±17.67（n＝60） 治療后 25.23±7.33* 99.53±13.64*

2.5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表5。治療后兩組 IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 水平均低于治療前（P＜0.05）。治療后聯(lián)合治療組IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 水平均低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）IL-17（pg/mL）IL-23（pg/mL）CRP（mg/L）聯(lián)合治療組 治療前（n＝60） 治療后常規(guī)治療組 治療前67.33±9.42 5.24±0.67 27.43±4.42 45.23±8.33*△ 4.23±0.78*△ 16.33±4.78*△67.23±9.33 5.23±0.67 27.33±4.42 19.43±4.54 11.33±0.67 13.33±4.57*△ 8.83±0.84*19.33±4.54 11.23±0.67（n＝60） 治療后58.23±9.45* 4.83±0.52* 23.33±4.54*17.33±4.23* 9.43±0.42*

2.6 兩組患者氣管插管率、死亡率、VAP發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表6。兩組患者氣管插管率、VAP發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率均較低。聯(lián)合治療組氣管插管率、VAP發(fā)生率、不良反應(yīng)率和死亡率均低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表6 兩組氣管插管率、VAP發(fā)生率、不良反應(yīng)率和死亡率情況比較（%）

3 討 論

當(dāng)老年COPD嚴(yán)重到一定程度，特別在急性加重期時刻，容易出現(xiàn)呼吸衰竭的臨床癥狀。中老年人（40歲以上）患有老年COPD率高達(dá)8.2%，該病在老年人群中具有高患病率和高死亡率等特點。臨床上主要表現(xiàn)為胸悶氣短、四肢水腫、紫紺、咯痰、記憶不佳等癥狀。本研究中聯(lián)合治療組采用霧化鹽酸氨溴索，通過霧化器將鹽酸氨溴索以霧化吸入的形式作用于呼吸道，從而促進(jìn)呼吸道局部濕化，起到消炎、化痰的效果［11］。鹽酸氨溴索到達(dá)支氣管后，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張、解痙、消炎、祛痰。還可以作用于分泌細(xì)胞，增強(qiáng)分泌黏液，從而改善呼吸道狀態(tài)［12］。在中醫(yī)治療方面，清金化痰湯是治療各種呼吸系統(tǒng)疾病的較好中藥方［13］?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為肺脹是多種慢性肺系疾病緩慢發(fā)展，導(dǎo)致肺氣虧虛而產(chǎn)生的疾病，最后逐漸發(fā)展為肺、脾、腎諸臟虧虛。病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實，本虛包含有氣虛、陰虛、陽虛及陰陽俱虛等，標(biāo)實有滾飲、瘋血、寒邪、熱郁等。本虛標(biāo)實，虛實夾雜，據(jù)不同的發(fā)病時期，虛實有所偏重，理應(yīng)“急則治其標(biāo)，緩者治其本”。痰熱阻肺是急性期最常見的證型之一，本研究針對COPD急性加重期的病因病機(jī)主要是痰熱阻肺，采用清熱化痰，宣肺平喘，佐以活血通絡(luò)之法，內(nèi)外合治，應(yīng)用清金化痰湯對COPD急性加重期治療，取得良好的臨床療效。清金化痰湯含有黃芩、梔子、浙貝母、瓜蔞仁、橘紅、桑白皮、桔梗等，具有清肺退熱、平喘止咳、化痰、除濕利水等作用，因此可用于治療各種呼吸系統(tǒng)疾?。?4］。清金化痰湯出自《統(tǒng)旨方》，為清肺化痰止咳之名方，方中黃薦、梔子清肺熱，知母清熱養(yǎng)陰；桑白皮潤肺平喘；橘紅、貝母和瓜蔞仁化痰止咳；麥冬養(yǎng)陰生津；桔梗清肺止咳利咽；甘草調(diào)和諸藥。清金化痰湯從立方原則及藥物組成來看，該方具有清熱化痰之功效，符合COPD急性加重期的病機(jī)特點，適用于治療COPD急性加重期?？傊?，清金化痰湯，針對痰熱阻肺證，治以清熱、化瘦、利肺的效果。無創(chuàng)機(jī)械通氣通過面罩進(jìn)行無創(chuàng)性給氧治療，促進(jìn)吸氣和呼氣結(jié)合，共同作用下輔助通氣［15］。無創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效地提高血氧濃度，從而改善患者缺氧狀態(tài)，是治療呼吸道疾病的常用方法［16］。目前關(guān)于鹽酸氨溴索及清金化痰湯聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年COPD合并重癥呼吸衰竭的報道較少，本研究主要采取清金化痰湯及鹽酸氨溴索聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年COPD合并重癥呼吸衰竭。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療組總有效率明顯高于常規(guī)治療組。治療后常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組PaCO2、呼吸頻率、心率、IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 均低于 治 療 前 ，pH、PaO2、SaO2、MMEF、PEF、FEV1、FEV1/FVC均高于治療前。聯(lián)合治療組患者治療后PaCO2、呼吸頻率、心率、IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 均低于常規(guī)治療組，pH、PaO2、SaO2、MMEF、PEF、FEV1、FEV1/FVC均高于常規(guī)治療組。血氣參數(shù)、肺功能、呼吸頻率和心率檢查是診斷和治療COPD的重要觀察指標(biāo)，聯(lián)合治療組對血氣參數(shù)、肺功能、呼吸頻率、心率均有明顯改善，且優(yōu)于常規(guī)治療組。老年COPD合并重癥呼吸衰竭常常伴有炎癥反應(yīng)，聯(lián)合治療組對炎癥因子有明顯改善，降低炎癥反應(yīng)可能是治療該疾病的機(jī)制之一。聯(lián)合治療組氣管插管率、VAP發(fā)生率、不良反應(yīng)率和死亡率均低于常規(guī)治療組，提示該聯(lián)合治療法治療老年COPD合并重癥呼吸衰竭降低了呼吸道并發(fā)癥等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高用藥安全性。

綜上所述，清金化痰湯及鹽酸氨溴索聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年COPD合并重癥呼吸衰竭的臨床癥狀改善明顯，血氣參數(shù)、肺功能、呼吸頻率、心率和炎癥因子得到恢復(fù)，療效良好。

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