陸文強 黃東平

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060）

肛瘺發(fā)病率高，手術(shù)是目前治療肛瘺的常用手段，但由于發(fā)病部位特殊，術(shù)后臨床常表現(xiàn)為創(chuàng)面疼痛、難以愈合等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)肛瘺患者的發(fā)病與炎癥反應(yīng)失衡有關(guān)，而腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）作為重要的炎性細(xì)胞因子，在機體炎癥反應(yīng)中具有重要作用［3］。相關(guān)研究表明，炎性細(xì)胞因子在肛瘺術(shù)后患者血清中高水平表達，降低炎性細(xì)胞因子水平能夠有效緩解病情［4］。目前，臨床常采用常規(guī)抗感染藥物及生物反饋治療肛瘺術(shù)后患者，雖具有一定抗炎作用，但依然不能有效緩解患者疼痛癥狀，不利于手術(shù)預(yù)后［5］。近年來，中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于肛瘺術(shù)后的臨床治療中，不僅可促進手術(shù)創(chuàng)面愈合，還可緩解疼痛癥狀，顯示出獨特的優(yōu)勢［6］。本研究對肛瘺術(shù)后患者分組采用加味芍藥甘草湯與生物治療儀治療，客觀科學(xué)地評價藥物的臨床療效，以及對患者疼痛程度、生活質(zhì)量、血清TNF-α、IL-6、IL-10的影響，旨在為肛瘺術(shù)后患者藥物治療策略的制定提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肛瘺的診斷與治療原則》［7］進行診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］，結(jié)合肛瘺患者常見臨床表現(xiàn)擬定為主證：肛周疼痛，紅腫流膿，大便不爽。次證：舌質(zhì)淡，舌苔紅，苔黃膩，脈弱或弦。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為肛瘺，且肛瘺術(shù)成功；入院前未接受其他肛瘺手術(shù)治療；年齡18～60歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏者；手術(shù)禁忌證者；近期接受過其他疾病手術(shù)者；有慢性炎癥性疾病者；合并有心肝腎等重大臟器功能不全者；有腫瘤、免疫缺陷癥等惡性疾病者；有語言障礙、精神障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選擇2015年10月至2017年4月在本院接受治療的120例肛瘺術(shù)后患者，按隨機數(shù)字表法分配原則分為對照組與觀察組各60例。對照組男性36 例，女性 24 例；年齡 18～54 歲，平均（32.72±4.36）歲；病程 1～4.5 年，平均（1.82±0.23）年；單純性肛瘺 32例，復(fù)雜性高位肛瘺28例；肛瘺掛線術(shù)18例，肛瘺切開術(shù)20例，肛瘺切除術(shù)22例。觀察組男性37例，女性23 例；年齡 19～53 歲，平均（32.68±4.34）歲；病程 1～5年，平均（1.84±0.23）年；單純性肛瘺 30 例，復(fù)雜性高位肛瘺30例；肛瘺掛線術(shù)20例，肛瘺切開術(shù)19例，肛瘺切除術(shù)21例。兩組患者年齡、性別、病程及手術(shù)類型等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 術(shù)后兩組均給予抗感染、健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等干預(yù)措施。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上通過生物反饋治療儀 （上海鴻邁醫(yī)療器械有限公司；型號IMP-XY-01）給予生物反饋治療，患者取截石位，將肌電感受器置于肛內(nèi)，開啟生物治療反饋儀，其電激頻率為 10～80 Hz，持續(xù)時間 5～10 s，間歇時間 5～20 s，以此進行間歇性電激刺激治療，同時指導(dǎo)患者進行收縮與放松肛門肌肉訓(xùn)練，30 min/次，每日1次，持續(xù)治療7 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予加味芍藥甘草湯：白芍20 g，赤芍 15 g，甘草 6 g，金銀花 30 g，川牛膝 10 g，黃芩 9 g，蒲公英 30 g，連翹 10 g，陳皮 6 g，防風(fēng) 6 g，秦艽6 g，白花蛇舌草30 g。便血者加槐花30 g，便秘者加火麻仁10 g，大黃10 g。肛門墜脹者加升麻6 g，火柴胡6 g。將上述1劑藥物加水600 mL，常規(guī)煎煮至300 mL，分早晚2次服用，每日1劑，持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察項目 1）中醫(yī)證候積分。對上述中醫(yī)證候?qū)嵤┓e分，記錄中醫(yī)證候積分。2）疼痛程度。采用疼痛視覺評分量表（VAS）評分法評定兩組治療后 1 d、3 d、5 d、7 d疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛癥狀越嚴(yán)重。3）觀察并記錄兩組治療后創(chuàng)面愈合及水腫、出血癥狀消失時間。4）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36評分法）評定兩組治療前后的生活質(zhì)量，SF-36評分越高表明生活質(zhì)量越高。5）血清 TNF-α、IL-6、IL-10 水平。治療前后，分別采集兩組患者空腹（進食≥12 h）外周血5 mL，分離血清樣本，采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）分析法同批次測定兩組血清TNF-α、IL-6、IL-10水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)兩組治療后肛門創(chuàng)面愈合程度、水腫程度、創(chuàng)面疼痛及排便疼痛等恢復(fù)情況評定其臨床療效。痊愈：肛門創(chuàng)面完全愈合，水腫消失，創(chuàng)面疼痛消失，且排便無疼痛。顯效：肛門創(chuàng)面基本愈合，有輕度水腫，創(chuàng)面輕度疼痛，且排便輕度疼痛。有效：肛門創(chuàng)面開始愈合，水腫、創(chuàng)面疼痛及排便疼痛有所緩解。無效：肛門創(chuàng)面無愈合跡象，水腫、創(chuàng)面疼痛及排便疼痛加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）描述，計數(shù)資料用“%”表示?；痉椒ㄈ缦拢簝山M治療前后中醫(yī)證候積分、VAS評分、SF-36評分、癥狀消失時間以及血清TNF-α、IL-6、IL-10水平的比較，采用t檢驗；兩組治療后臨床療效比較，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后觀察組與對照組中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05）；治療后，觀察組中醫(yī)證候積分較對照組更低（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組 別 n 治療前 治療后觀察組 60 16.48±2.37 4.52±1.02*△對照組 60 16.45±2.34 10.78±1.65*

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 見表2。治療后觀察組與對照組在不同時間VAS評分均下降（P＜0.01）；治療后，觀察組不同時間VAS評分較對照組更低（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

組 別 n 治療后3 d 治療后5 d 治療后7 d觀察組 60 5.84±1.07*△ 4.65±0.89*△ 2.13±0.37*△對照組 60 7.15±1.22* 5.92±1.13* 4.08±0.94*治療前 治療后1 d 8.81±1.47 7.34±1.30*△8.78±1.45 8.23±1.36*

2.3 兩組治療前后SF-36評分比較 見表3。治療后觀察組與對照組SF-36評分均升高 （P＜0.01）；治療后，觀察組SF-36評分較對照組更高（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后SF-36評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后SF-36評分比較（分，±s）

組 別 時 間 社會功能 精神健康 生理功能 情感職能觀察組 治療前（n＝60） 治療后對照組 治療前68.39±4.70 65.68±4.46 64.85±4.35 70.58±5.25 85.62±6.74*△ 82.75±6.53*△ 80.92±6.26*△ 87.46±6.92*△68.43±4.72 65.71±4.45 64.87±4.38 70.62±5.24（n＝60） 治療后76.82±5.63*74.92±5.42*73.46±5.37*77.82±5.63*

2.4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比較見表4。治療后觀察組與對照組血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均下降（P＜0.01）；治療后，觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平較對照組更低（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比較（ng/L，±s）

組 別 時間 IL-10 TNF-α IL-6觀察組 治療前 18.40±2.78（n＝60） 治療后 4.78±0.85*△對照組 治療前 18.34±2.75 26.90±3.58 225.21±23.85 12.39±1.85*△ 62.74±8.63*△26.84±3.57 224.67±23.83（n＝60） 治療后 10.58±1.24*17.53±2.81* 136.52±14.75*

2.5 兩組癥狀消失時間比較 見表5。治療后，觀察組創(chuàng)面愈合、水腫及出血癥狀消失時間均短于對照組（P ＜0.01）。

表5 兩組治療前后癥狀消失時間比較（d，±s）

表5 兩組治療前后癥狀消失時間比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.01。下同。

組 別 n 創(chuàng)面出血創(chuàng)面愈合 創(chuàng)面水腫觀察組 60 2.26±0.28△4.52±0.71△ 2.55±0.36△對照組 60 2.95±0.32 5.83±0.94 3.46±0.52

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。3討 論

表6 兩組臨床療效比較（n）

肛瘺形成的原因比較復(fù)雜，多與肛門感染、損傷及膿腫等因素有關(guān)［9］。相關(guān)研究表明，由炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在肛瘺的發(fā)病過程中具有重要作用，TNF-α、IL-6、IL-10是重要的炎性細(xì)胞因子，在正常情況下維持著機體促炎與抗炎反應(yīng)的平衡，當(dāng)炎性細(xì)胞因子過度釋放時，則會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失衡，進而引發(fā)疾病［10］；手術(shù)所造成的創(chuàng)傷可誘發(fā)機體在圍術(shù)期釋放大量 TNF-α、IL-6、IL-10，嚴(yán)重影響患者手術(shù)預(yù)后［11］。 資料顯示，TNF-α高水平狀態(tài)下能夠刺激IL-6、IL-10等因子大量釋放以產(chǎn)生炎性反應(yīng)的瀑布放大效應(yīng)，與機體炎癥反應(yīng)及組織損傷程度呈正相關(guān)［12］；IL-6可加劇肛瘺術(shù)后創(chuàng)傷炎性反應(yīng)，進而抑制創(chuàng)面愈合，使患者疼痛癥狀加重［13］；IL-10是一種抗炎細(xì)胞因子，可抑制促炎細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6的產(chǎn)生以抵抗炎癥反應(yīng)［4］。由此可見，改善肛瘺術(shù)后患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平，能有效降低機體炎癥反應(yīng)，促進創(chuàng)面愈合以減輕疼痛癥狀。

肛瘺歸屬于中醫(yī)學(xué)“痔瘺”“瘺瘡”等范疇，其臨床多表現(xiàn)為疼痛、流膿、瘙癢、排便不暢等癥狀，如《太平圣惠方》記載“夫痔瘺者，有諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊，有痔或作鼠乳，或生結(jié)核，穿穴之后，瘡口不合，有時膿血，腸頭腫痛，經(jīng)就不差，故名痔瘺也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與外感六淫、飲食不節(jié)、久病失養(yǎng)等有關(guān)，如《諸病源候論》記載“寒氣客于經(jīng)絡(luò)，血澀不通，壅結(jié)成癰。發(fā)癰之后，熱毒未盡，重有風(fēng)冷乘之，冷搏于腫，蘊結(jié)不消，故經(jīng)久一瘥一發(fā)，久則變成瘺也”以及《外科醫(yī)案匯編》記載“肛瘺者，皆屬肝脾腎三陰氣血不足……始因醇酒辛辣，醉飽入房，急奔久坐，筋脈橫解，臟腑受傷”。肛瘺的基本病機為氣虛血虧、脾胃虛弱，因毒邪入侵而致濕熱下注，熱腐成膿而潰爛，最終形成肛瘺；而肛瘺術(shù)后，濕熱余毒依然存在于患者體內(nèi)，加上肛瘺手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷，使得術(shù)后患者氣血不足。由此可見，本地治療肛瘺術(shù)后患者應(yīng)以活血止痛、養(yǎng)血生肌、健脾益氣為主［14］。加味芍藥甘草湯由白芍、赤芍、甘草、黃芩等組成，方中白芍益氣養(yǎng)血、緩急止痛，赤芍清熱涼血、祛瘀止痛，甘草補中益氣、清熱解毒、祛瘀止痛，黃芩祛除濕熱、清利腸道等，諸藥合用具有通絡(luò)止痛、清熱祛濕、解毒化瘀等功效［15］。現(xiàn)代藥理研究表明，白芍、赤芍具有抑制血小板聚集、抗炎性水腫等作用［16］；甘草具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)機體免疫功能等作用［17］；黃芩具有抗炎、清除自由基而抑制組織損傷等作用［18］。本研究結(jié)果表明，觀察組臨床總有效率優(yōu)于對照組，其創(chuàng)面水腫、出血、愈合時間均短于對照組，提示采用加味芍藥甘草湯治療肛瘺術(shù)后患者，可顯著縮短病癥緩解時間，臨床療效顯著。本研究結(jié)果中，與治療前相比，治療后兩組中醫(yī)證候積分、VAS評分、SF-36評分及血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均下降，且觀察組均優(yōu)于對照組，表明采用加味芍藥甘草湯治療術(shù)后肛瘺患者，可能通過降低血清TNF-α、IL-6、IL-10水平以緩解疼痛癥狀，并提高生活質(zhì)量。

本研究充分利用中醫(yī)藥“標(biāo)本同治”的優(yōu)勢以治療肛瘺術(shù)后患者，采用加味芍藥甘草湯進行治療，發(fā)現(xiàn)加味芍藥甘草湯能夠有效提高臨床療效，調(diào)節(jié)血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平，并緩解疼痛病癥，改善患者生活質(zhì)量，可為臨床肛瘺術(shù)后預(yù)后治療提供新的思路。但本研究存在收集樣本少、未做長期預(yù)后觀察等局限性，結(jié)果可能稍有偏差，因此，臨床需要進一步深入研究。

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