王 雷 付曉芳 李無陰 王孝輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽471002）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊。?］。目前臨床聯(lián)合應(yīng)用抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、激素及免疫抑制劑等治療方法，雖然可有效緩解RA臨床癥狀及減緩病情進展，但此類藥物所帶來的各種毒副作用也是不容忽視的［2-3］。中醫(yī)藥因其副作用小、療效顯著等優(yōu)點，在RA的治療中越來越受到臨床重視［4］。筆者運用平樂郭氏正骨祖?zhèn)黩灧綒v節(jié)清飲聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特等治療RA（濕熱痹阻證），療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會制訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中RA濕熱痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RA的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～65歲；患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：RA晚期關(guān)節(jié)變形、生活不能自理者；妊娠或哺乳期婦女；合并其他風(fēng)濕免疫疾病及嚴(yán)重心腦血管、肝腎、消化系統(tǒng)等疾病者；對治療藥物過敏者；精神障礙不能配合研究者。

1.2 臨床資料 收集2016年2月至2017年4月間在洛陽正骨醫(yī)院門診治療且中醫(yī)辨證為濕熱痹阻證的RA患者64例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各32例。觀察組中男性11例，女性21例；平均年齡（44.66±11.98）歲；平均病程（4.31±1.18）年。 對照組中男性 9例，女性 23例；平均年齡（46.97±9.90）歲；平均病程（4.56±1.08）年。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予甲氨蝶呤片 （規(guī)格2.5 mg/片，上海信誼藥廠有限公司）口服，每次5～10 mg，每周 1～2 次；來氟米特片（規(guī)格 10 mg/片，蘇州長征-欣凱制藥有限公司）口服，每次20 mg，每日1次；必要時予以非甾體抗炎藥緩解疼痛，癥狀緩解后逐漸停藥。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以歷節(jié)清飲：忍冬藤60 g，青風(fēng)藤 30 g，梔子 12 g，桑枝 30 g，蠶沙 30 g，土茯苓 30 g，萆薢 30 g，防己 15 g，丹參 30 g，香附 20 g，生地黃20 g，石斛20 g，知母20 g，黃芪 30 g。中藥均由河南省洛陽正骨醫(yī)院藥房提供。上藥水煎2次后混勻，分早晚2次口服，每日1劑。兩組服藥時間均為12周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀測并記錄兩組患者治療前后的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵持續(xù)時間、雙手握力、20 m步行時間等臨床指標(biāo)，關(guān)節(jié)疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評分。檢查并記錄兩組患者治療前后的血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等實驗室指標(biāo)。安全性指標(biāo)：治療期間每隔4周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能等安全性指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］。顯效：主要臨床癥狀指標(biāo)改善率≥75%，實驗室指標(biāo)正?；蚪咏；蛎黠@改善。進步：主要臨床癥狀指標(biāo)改善率≥50%，＜75%，實驗室指標(biāo)有改善。有效：臨床癥狀指標(biāo)改善率≥30%，＜50%，實驗室指標(biāo)有或無改善。無效：臨床癥狀指標(biāo)改善率＜30%，實驗室指標(biāo)無改善。整體改善率為關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵持續(xù)時間、雙手握力等5項指標(biāo)的改善率 ［（治療前值-治療后值）/治療前值×100%］的平均值。有效率＝（顯效+進步+有效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較 見表1。兩組治療后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵持續(xù)時間、VAS評分、雙手握力及20 m步行時間等，與本組治療前比較均顯著改善（P＜0.05），而觀察組改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（n）關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（n）VAS評分（分）晨僵時間（min）雙手握力（mmHg）20 m步行時間（s）觀察組 治療前（n＝32） 治療后對照組 治療前7.53±2.11 10.84±2.70 7.28±1.30 1.50±0.67*△ 2.03±0.69*△ 2.19±0.97*△7.72±2.54 11.53±2.88 6.91±1.51 99.16±24.76 26.81±11.99*△106.13±44.40 69.06±12.25 22.41±3.45 101.31±16.54*△ 11.56±3.46*△70.50±12.62 20.94±5.46（n＝32） 治療后3.47±1.29* 4.16±1.05* 3.94±1.44*49.31±19.11*89.81±17.81*15.78±5.20*

2.2 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后 RF、ESR、CRP 均顯著降低（P＜0.05），而觀察組降低程度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間 CRP（mg/L）RF（IU/mL） ESR（mm/h）觀察組 治療前 27.28±7.01（n＝32） 治療后 10.40±5.56*△對照組 治療前 26.13±6.07 251.84±140.34 62.06±11.50 93.28±40.28*△ 19.19±7.18*△242.13±113.77 59.06±14.45（n＝32） 治療后 16.41±5.89*118.63±53.37* 31.69±9.13*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間觀察組有2例患者出現(xiàn)服藥后偶有惡心、干嘔、食欲差等胃腸道癥狀，可自行緩解，未予特殊處理。對照組有4例患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，有3例患者復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，予以護胃、護肝等藥物對癥處理后好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，均未退出治療。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

我國RA發(fā)病率約為0.3%～0.4%，女性是男性的3～4 倍［7］，其特點為外周關(guān)節(jié)慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)的滑膜炎癥，后期可累及關(guān)節(jié)軟骨、骨、韌帶、肌鍵等組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［8-9］。目前臨床常聯(lián)用非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和植物藥等，可有效緩解RA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等不適，也可明顯控制病情的進展［10］。其中，甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特是臨床公認(rèn)的治療RA的最有效方案之一［11］。但是，此類藥物尚不能達到根治RA的作用，且長期用藥所帶來的毒副作用使其在臨床應(yīng)用中受到一定限制［12-14］。

中醫(yī)藥因具有療效突出、副作用小等優(yōu)點，其聯(lián)合西藥在RA的治療中越來越受到臨床重視。RA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛、氣血虛弱，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，加之感受風(fēng)寒濕熱之邪，阻滯于筋脈關(guān)節(jié)等都可導(dǎo)致RA的發(fā)生［15］。歷節(jié)清飲是平樂郭氏正骨祖?zhèn)黩灧?，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)等作用，對于RA（濕熱痹阻證）療效顯著。方中梔子性苦寒，忍冬藤性寒，兩者合用可清熱利濕、疏風(fēng)通絡(luò)，尤適于風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利者。青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，《本草綱目》載“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝”，現(xiàn)代藥理表明其所含青藤堿對特異性免疫、非特異性免疫及細胞免疫均有抑制作用［16-17］；配合土茯苓、萆薢、桑枝、蠶沙、防己等祛風(fēng)除濕藥，全方祛風(fēng)除濕之力更強。生地黃、石斛、知母三藥都有滋陰清熱之用，配合黃芪補氣健脾、香附理氣調(diào)中、丹參活血祛瘀，既可以使氣血通暢，又可避免諸多苦燥之藥耗氣傷津。全方共用可達清熱解毒、祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功。本研究表明，觀察組加服歷節(jié)清飲的患者關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵、VAS評分、雙手握力等臨床癥狀以及RF、ESR、CRP等炎癥指標(biāo)較本組治療前及對照組同期明顯改善，說明歷節(jié)清飲可有效緩解RA患者臨床癥狀、抑制炎癥反應(yīng)，有助于減緩病情進展，治療效果優(yōu)于單純的西醫(yī)藥治療。

綜上所述，歷節(jié)清飲聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特等可明顯改善RA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等臨床癥狀，也可有效降低此類患者炎癥反應(yīng)、減緩病情進展，且不良反應(yīng)少，值得臨床進一步研究。

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