盛儒丹 石立鵬 程宏申 曹 輝 廖 衡 董 歡 楊德錢△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

冠心病穩(wěn)定型心絞痛（SCAD）是由于冠狀動脈的功能性（如痙攣）或器質(zhì)性病變（如粥樣硬化），導(dǎo)致心肌短暫時間內(nèi)的血氧供應(yīng)不足而引起胸（悶）痛為主要臨床表現(xiàn)的心臟病。該病呈發(fā)作性，多有誘因，一般誘因解除后便可自行緩解。西醫(yī)治療上多推薦硝酸酯類、鈣拮抗劑以擴張冠脈、增加血流量以及β受體阻滯劑減慢心率、降低心肌耗氧來緩解疼痛癥狀。研究表明［1］，冠心病中醫(yī)病因病機多變，證型可實可虛，抑或虛實夾雜，但痰瘀搏結(jié)這一證型所占比例最大，最為常見。由此為依據(jù)，化痰祛瘀是該類病癥的關(guān)鍵干預(yù)手段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［2］，臨床上痰瘀搏結(jié)證冠心病患者同時多伴有血脂異常、血液流變學(xué)指標(biāo)的異常改變等，且其各指標(biāo)的水平顯著凌駕于其他證候類型患者相應(yīng)指標(biāo)水平之上。因此，本院通過對痰瘀搏結(jié)證的SCAD患者采用化痰祛瘀湯治療，觀察其對血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，為中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療提供更多的理論及實踐支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與臨床

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年版《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］，并根據(jù)加拿大心臟病學(xué)會（CCS）對其分級。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 2008 年《冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案（初稿）》［4］中痰瘀搏結(jié)證所擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70歲；西醫(yī)診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛，心絞痛分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；中醫(yī)辨病為胸痹心痛，辨證為痰瘀搏結(jié)證；簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診有急性心肌梗死、心絞痛Ⅳ級及其他心臟疾患所致胸痛者；嚴(yán)重的肝腎功能損害，呼吸、血液系統(tǒng)疾病和精神病者；過敏體質(zhì)或?qū)δ承┧幬镞^敏者；3個月內(nèi)有參加其他藥物臨床治療的患者。

1.2 臨床資料 選取重慶市墊江縣中醫(yī)院2016年2月至2017年3月期間收治的SCAD患者80例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各40例。治療組男性23 例，女性 17 例；年齡 45～70 歲，平均（59.23±3.98）歲；病程 11 個月至 10 年，平均（5.20±0.50）年；心絞痛分級Ⅰ級12例，Ⅱ級10例，Ⅲ級18例；血脂異?；颊?2例。對照組男性21例，女性19例；年齡為40～65歲，平均（52.63±4.47）歲；病程 1～12 年，平均（5.70±0.80）年；心絞痛分級Ⅰ級 14例，Ⅱ級9例，Ⅲ級 17例；血脂異?；颊?0例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者予以冠心病二級預(yù)防規(guī)范化治療，包括抗血小板聚集、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、CCB、他汀類、硝酸脂類等藥物治療，并給予低脂飲食（若合并高血壓病、糖尿病等，需給予相應(yīng)的降壓、控制血糖等藥物治療）。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服化痰祛瘀湯：瓜蔞皮20 g，枳實12 g，法半夏8 g，桃仁 15 g，紅花 12 g，赤芍 15 g，生地黃 30 g，川芎15 g，當(dāng)歸 20 g，丹參 30 g，地龍 12 g，木香 12 g。 所用中藥均來自本院中藥房，并由本院煎藥房統(tǒng)一煎藥，水煎服，每日1劑，溫服。連續(xù)服藥4周為1個療程，共2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）根據(jù)心絞痛CCS分級對兩組患者進行適量運動測試，記錄患者治療前后其心絞痛CCS分級的改變情況。2）記錄治療前后患者癥狀、體征的變化情況，并對中醫(yī)證候積分進行量化：主癥按無、輕度、中度、重度依次記 0、2、4、6 分；次癥按無、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分。3）記錄治療前后患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）數(shù)值，以及血液流變學(xué)（包括全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原）部分指標(biāo)變化情況。4）兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀消失或分級減少2級。有效：癥狀明顯減輕或分級減少1級。無效：癥狀未見緩解甚至加重。2）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)癥狀及體征明顯緩解，且療效指數(shù)＞7/10。有效：中醫(yī)癥狀、體征有所緩解，療效指數(shù)在3/10～7/10之間。無效：中醫(yī)癥狀、體征無明顯緩解甚則加重者，其療效指數(shù)＜3/10［5］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用 t檢驗，等級資料則采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。治療組中醫(yī)證候療效亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組患者心絞痛CCS分級比較 見表3。治療組心絞痛CCS分級總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者血脂水平比較 見表4。兩組患者治療后TC、TG、HDL-C、LDL-C水平均較治療前顯著下降（P＜0.01）； 治療后治療組 TC、HDL-C、LDL-C 水平下降程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而兩組患者治療后的TG下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組心絞痛CCS分級比較（n）

表4 兩組血脂水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組血脂水平比較（mmol/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別 時間TG TC HDL-C LDL-C治療組 治療前（n＝40） 治療后對照組 治療前2.35±0.85 6.27±1.41 1.08±0.16 3.49±1.20 1.42±0.52*3.75±0.53*△△ 2.12±0.31*△ 2.28±0.80*△△2.29±0.77 6.43±1.32 1.05±0.11 3.53±1.37（n＝40） 治療后1.53±0.72*4.08±0.33* 1.86±0.55*2.64±0.87*

2.5 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表5。兩組患者治療后全血高、低切黏度，血漿黏度、纖維蛋白原水平均較治療前均顯著下降（P＜0.01）；治療后治療組全血高、低切度及血漿黏度、纖維蛋白原水平下降程度明顯大于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間 全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s） 血漿黏度（mPa·s） 纖維蛋白原（g/L）治療組 治療前（n＝40） 治療后對照組 治療前6.42±1.66 18.35±4.64 2.12±0.62 3.64±0.45 5.12±1.12**△ 11.14±1.64**△△ 1.25±0.36**△△ 2.36±0.71**△6.51±1.63 19.24±4.77 2.17±0.66 3.56±0.37（n＝40） 治療后5.53±1.21**△ 13.21±2.28** 1.72±0.42** 2.83±0.78**

2.6 不良反應(yīng)比較 治療組共有0例不良反應(yīng)事件；對照組有1例不良反應(yīng)事件，1例為中藥用藥后輕微腹瀉。兩組不良反應(yīng)事件發(fā)生率差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無安全性檢查指標(biāo)異常的情況。

3 討 論

冠狀動脈硬化的主要促成及啟動因素之一為高脂血癥。作為常見的代謝性疾病，其危害程度可波及到周身血管，主要以血液中膽固醇以及低密度脂蛋白的異常升高為特點，除了其本身對心血管的直接損害之外，還可提高血黏度，進而間接導(dǎo)致血液流變學(xué)的特性指標(biāo)異常改變［6］。血脂高、血液流變學(xué)指標(biāo)異常皆反映出了血流流動、循環(huán)方面的病理情況，例如血液高黏滯、血栓形成、循環(huán)障礙等。眾多病理因素相互影響，隨著病理狀態(tài)的不斷更新與惡化，最終導(dǎo)致了SCAD，并出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀。

SCAD中醫(yī)學(xué)稱作“胸痹心痛”。其病因病機多以“陽微陰弦”一詞高度概括，即為虛實夾雜之證，而對于該病的標(biāo)本定位、虛實偏向則眾說紛紜。張介賓曾就“標(biāo)、本”評論，“病之先受者則為本，病之后受者則為標(biāo)”，也就是說陽微（陽氣衰微）、陰弦（陰寒內(nèi)盛）二則皆可互為因果［7］?；颊咝臍猓ㄐ年枺┧ノ⒌耐瑫r，機體內(nèi)瘀血、痰濁內(nèi)阻。機體五臟六腑之功能紊亂，津液輸布失常，運化不能，則有聚濕成痰。痰濁內(nèi)生，影響周身血液運行日久，則生菀陳。菀陳不除，阻礙氣機，導(dǎo)致津液代謝異常，形成痰濁，痰、瘀互相搏結(jié)，互為生成。當(dāng)然，中醫(yī)學(xué)上對于冠心病心絞痛的病因病機論述不止于此，還有風(fēng)、熱邪等外感、內(nèi)傷、五臟等因素亦可致?。?］。但歷代文獻多記載從痰、瘀方向考慮該證的診治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［9-10］，中醫(yī)的病理因素“瘀”“痰”與西醫(yī)學(xué)中血液流變學(xué)中某些特性指標(biāo)及血脂異常相關(guān)密切。痰瘀搏結(jié)涉及到了西醫(yī)學(xué)中的血脂升高、血小板異?；罨⒕奂?、血液黏滯并高凝、血栓形成等一系列病理生理過程［11］。在中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)研究中，血小板功能相關(guān)因子以及血液流變學(xué)作為血瘀證的微觀檢測指標(biāo)已被臨床研究所接受并廣泛應(yīng)用。喻松仁等在進行動物實驗時，通過對大鼠采用“高脂飼養(yǎng)+腹腔注射維生素D3”，成功造模了“痰濁內(nèi)阻型”及“痰瘀痹阻型”大鼠，此2種證型大鼠經(jīng)實驗室檢測分別以血脂增高以及血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)皆升高為主要病理表現(xiàn)［12］。凌爽等研究發(fā)現(xiàn)，證屬“痰瘀阻絡(luò)型”造模大鼠較空白組大鼠其血脂水平明顯升高，紅細胞聚集性顯著下降，全血黏度明顯增大［13］。袁華等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，予痰瘀互結(jié)（心絞痛）患者中藥湯劑治以化痰通陽、活血通脈，4周后，兩組患者的心絞痛發(fā)作程度較治療前皆明顯減輕，總膽固醇以及低密度脂蛋白等血脂水平，血液流變學(xué)（各指標(biāo)）水平均有所下降［14］。

本研究用方為化痰祛瘀湯，由瓜蔞薤白三方合血府逐瘀湯加減得來［15］。針對痰瘀搏結(jié)證SCAD患者，以化瘀、祛痰（即痰瘀同治）為基本治法。研究結(jié)果提示，本方能明顯改善患者胸痛、胸悶等心絞痛癥狀，改善中醫(yī)證候，降低心絞痛CCS分級，且臨床未見明顯不良反應(yīng)。同時，該方在改善患者血脂水平及血流動力學(xué)指標(biāo)方面療效顯著，可有效調(diào)節(jié)血脂水平、顯著改善血液流變學(xué)。與單純西藥治療相比，療效更優(yōu)，價格相對低廉，更利于患者接受，適合長期服用。但本研究樣本量不夠，且隱蔽、盲法等方面存在不足，在以后的工作中將繼續(xù)積累病例，進一步擴大樣本量，改進實驗方案，來觀察療效及用藥安全性。

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