陳 星 歐會芝 陳苑妮

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由于關(guān)節(jié)滑膜囊急性創(chuàng)傷或多次反復(fù)輕微創(chuàng)傷勞損積累引起的滑膜非感染性炎癥反應(yīng)，其主要病理改變?yōu)榛こ溲?、腫脹、肥厚或機(jī)化粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、酸痛、活動受限以及浮髕試驗(yàn)陽性等一系列癥狀，是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見病因之一［1］。目前國內(nèi)外骨科學(xué)者對膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識和治療方案尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為由于外力打擊、扭傷、關(guān)節(jié)附近骨折或手術(shù)創(chuàng)傷等使滑膜受傷充血，產(chǎn)生大量積液，在長期慢性刺激和炎性反應(yīng)下逐漸增厚、纖維化，并引起關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)功能活動［2-3］。目前常用的治療方式有關(guān)節(jié)限制活動量、理療、中藥外敷和醋酸潑尼松龍關(guān)節(jié)內(nèi)注射等非手術(shù)治療和開放式手術(shù)治療以及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療［4-5］。筆者近年來采用廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院協(xié)定中藥處方行濕湯聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)滑膜炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，符合中醫(yī)膝痹病濕熱阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；近1個月未使用過醫(yī)用臭氧或中藥治療；年齡18～60歲，男女不限；志愿受試，并完成各個階段治療及療效觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)切口等治療術(shù)者；哺乳妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；過敏體質(zhì)，對中藥過敏者。

1.2 臨床資料 選取于2016年1月至2017年6月在本院骨科收治的膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組男性12例，女性 18 例；年齡 21～58 歲，平均（35.82±9.29）歲；左膝14例，右膝16例；急性加重發(fā)作病程2～14 d，平均（1.87±0.45）d。對照組男性13例，女性17例；年齡10～57 歲；平均（34.96±10.01）歲；左膝 15 例，右膝 15例；急性發(fā)作加重病程 1～13 d，平均（1.92±0.39） d。 兩組患者在性別、年齡、患膝、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，常規(guī)安爾碘消毒皮膚3遍，鋪無菌洞巾，穿刺口于髕股關(guān)節(jié)間隙進(jìn)入，感覺突破進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，抽盡積液，然后用20 mL注射器注入濃度為40%的醫(yī)用臭氧10～20 mL，注射完畢，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，用無菌敷料包扎。5 d注射1次，3次為1個療程。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用行濕湯：茵陳25 g，川木通15 g，忍冬藤30 g，薏苡仁 30 g，黃柏 10 g，牛膝 20 g，蒼術(shù) 15 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，甘草5 g。由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院中醫(yī)房配給，每日1劑，濃煎至400 mL，分早晚飯后服，連續(xù)服藥15 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1療程后，評定兩組患者臨床療效、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分以及KSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)功能評分，其中臨床療效參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8-9］擬定。根據(jù)WOMAC積分，用尼莫地平法：［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。臨床痊愈：臨床癥狀消失，功能活動正常，積分減少≥95%。顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)活動不受限，能參加正常工作和勞動，積分減少≥70%，＜95%。有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，積分減少≥30%，＜70%。無效：和治療前相比較，各個方面均無進(jìn)步，積分減少不足30%。有效率＝（臨床痊愈+顯效+有效）/n。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。其中檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS疼痛評分及KSS評分比較

見表2。治療前，治療組VAS疼痛評分、KSS膝關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分、KSS膝關(guān)節(jié)評分均較治療前改善，治療組改善程度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS疼痛評分及KSS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS疼痛評分及KSS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 VAS疼痛評分 KSS膝關(guān)節(jié)評分治療組 治療前 6.34±1.45 42.46±11.45（n＝30） 治療后 2.45±1.38*△ 79.34±12.56*△對照組 治療前 6.29±1.51 43.12±12.11（n＝30） 治療后 3.43±1.45* 70.45±12.12*

3 討 論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、酸軟乏力以及膝關(guān)節(jié)功能障礙。多因膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變以及膝關(guān)節(jié)手術(shù)等刺激導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜無菌性炎癥，引起一系列反應(yīng)。其主要病理改變?yōu)榛ぱ艹溲[，毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)血漿、滲出液增加以及血細(xì)胞外滲，同時(shí)滑膜細(xì)胞活躍而產(chǎn)生大量黏液素，導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維素沉著，積液增多，組織粘連，影響關(guān)節(jié)功能［10-11］。目前醫(yī)用臭氧的鎮(zhèn)痛、消炎作用在外科、骨科以及婦產(chǎn)科得到廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)、安全以及副作用少等優(yōu)點(diǎn)［12］。 相關(guān)研究表明［13-14］，臭氧是一種由 3 個氧原子組成的強(qiáng)氧化劑，對細(xì)菌等微生物及炎性介質(zhì)、脂質(zhì)類、蛋白多糖等具有強(qiáng)氧化作用，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)快速分解為氧分子，被關(guān)節(jié)腔吸收而氧化蛋白多糖，起到改變軟骨骨質(zhì)和促進(jìn)軟骨代謝的作用，發(fā)揮清除氧自由基和激活抗氧化酶的功效，從而改善微循環(huán)、減少炎性因子釋放和緩解組織水腫，達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善粘連以及消除無菌性性炎癥的目的。王長征等采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，發(fā)現(xiàn)不僅能緩解膝關(guān)節(jié)腫痛、改善關(guān)節(jié)功能，而且還能有效降低患者血清中白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平［15］。 吳純西等用臭氧和類固醇激素治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，臭氧組總有效率高達(dá)95.8%，而且在緩解疼痛、消除積液以及減少緩慢厚度方面均優(yōu)于對照組［16］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)醫(yī)用臭氧治療后膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)功能均較前改善，醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎能夠改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“鶴膝風(fēng)”范疇。《素問·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，風(fēng)寒濕熱之邪侵入機(jī)體，痹阻關(guān)節(jié)肌肉筋絡(luò)，導(dǎo)致氣血閉阻不通，不通則痛，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)產(chǎn)生本病，故治療本病時(shí)應(yīng)清熱利濕，通絡(luò)止痛。行濕湯（茵陳25 g，川木通 15 g，忍冬藤 30 g，薏苡仁 30 g，黃柏 10 g，牛膝 20 g，蒼術(shù) 15 g，黃芪 30 g，白術(shù) 20 g，甘草 5 g）是全國骨傷名師、全國名中醫(yī)陳渭良教授在多年臨床實(shí)踐中不斷探索研究總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)方，在四妙散的基礎(chǔ)上加味而成，有清熱利濕、通絡(luò)止痛之功效。方中黃柏苦寒，可清熱燥濕，其性沉降，尤擅清泄?jié)駸?，故為君藥；蒼術(shù)辛苦而溫，其性燥烈，一則健脾助運(yùn)以治生濕之本，一則芳化苦燥以除濕阻之標(biāo)，為臣藥；牛膝味苦泄降，祛風(fēng)濕，引藥下行；薏苡仁甘淡，微寒，既能滲除濕邪，又能舒筋脈，緩和拘攣；黃芪味甘微溫，補(bǔ)氣利水消腫；白術(shù)既善補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，又能燥濕利水以除濕邪，與蒼術(shù)同用，有補(bǔ)有運(yùn)，既可燥濕，又可健脾；川木通苦寒降泄，能清濕熱，利血脈，通關(guān)節(jié)；忍冬藤、茵陳利濕舒筋，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥，諸藥配伍，共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛之效。本研究結(jié)果顯示，治療組在臨床療效和疼痛緩解方面均較對照好，另外膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)亦較好，說明行濕湯聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎能夠緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，行濕湯聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎能夠更好地改善該病患肢疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效顯著。

［1］Maricar N，Callaghan MJ，F(xiàn)elson DT，et al.Predictors of response to in-tra-articular steroid injections in knee osteoarthritis-a systematic review［J］.Rheumatology，2013，52（6）：1022-1032.

［2］Sokolove J，Lepus CM.Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis：latest findings and interpretations ［J］.Ther Adv Musculoskelet Dis，2013，5（2）：77-94.

［3］Krasnokutsky S，Belitskaya-levy I，Bencardino J，et al.Quantitative magnetic resonance imaging evidence of synovial proliferation is associated with radiographic severity of knee osteoarthritis［J］.Arthritis Rheum，2011，63（10）：2983-2991.

［4］Hepper CT，Halvorson JJ，Duncan ST，et al.The efficacy and duration of intra-articular corticosteroid injection for knee osteoarthritis：a systematic review of levelⅠ studies［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（10）：638-646.

［5］陳百成，王飛，孫然，等.滑膜炎顆粒治療急、慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7（3）：226-230.

［6］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：2286-2287.

［7］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社.1994：168.

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

［9］Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，248：13-14.

［10］Zhang Y，Nevitt M，Niu J，et al.Fluctuation of knee pain and changes in bone marrow lesions，effusions，and synovitis on magnetic resonance imaging［J］.Arthritis Rheum，2011，63（3）：691-699.

［11］Tian Jl，Zhang JS，Xiao YY，et al.Changes of CSF and spinalpathom orphology after-high concentration ozone injection into the subrachnoid space：an experimental study in pigs［J］.Am J Neuroradiol，2007，28（6）：1051-1054.

［12］李順利，張鐵剛，李穎，等.中西醫(yī)綜合治療方案治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎 80 例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，20148，（10）：868-870.

［13］劉海軍.臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉、曲安奈德治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（13）：1410-1412.

［14］Iliakis E，Valadakis V，Vynios DH，et al.Rationalization of the activity of medical ozone on intervertebral diac：a histological and biochemical study［J］.Riv Neuroradiol，2001，14（s1）：23-24.

［15］王長征，康紅霞，王靈君，等.臭氧聯(lián)合超聲波治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效及對相關(guān)血清炎性因子的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（15）：1635-1637.

［16］吳純西，杜建龍，沈旭平，等.超聲與臭氧在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎診療中的臨床觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（8）：1244-1246.