周志陽 尹 宏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210001）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折［1］。其根據(jù)生物力學(xué)是否穩(wěn)定可分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型。在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折中，單純手法復(fù)位、石膏外固定很難做到堅強固定和關(guān)節(jié)面良好對位［2-4］，從而易造成腕關(guān)節(jié)功能障礙及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量。筆者采用掌側(cè)萬向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)辨證論治、紅外線理療等多重手法治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例符合國際手外科醫(yī)學(xué)會制定的不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2014年1月至2016年1月收治的無神經(jīng)損傷的新鮮不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，其中男性28例，女性32例；年齡40～75歲；左27例，右33例；致傷原因為跌傷36例，交通傷15例，物體撞擊9例；AO分型為A3型16例，B1型15例，B2型10例，B3型 12例，C1型 5例，C2型2例。隨機分為觀察組與對照組各30例，觀察組平均年齡（61.80±9.01）歲。 對照組平均年齡（61.72±9.38）歲。兩組患者性別、年齡、骨折分型等臨床資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予切開復(fù)位掌側(cè)萬向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察者在對照組基礎(chǔ)上給予切口紅外線理療照射及中醫(yī)辨證論治。1）手術(shù)方法。患者仰臥位，臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)改良Henry入路，腕屈肌橈側(cè)一縱形切口，腕屈肌腱與橈動脈間鈍性分離，部分切開旋前方肌，使骨折端充分暴露，牽引骨膜剝離器協(xié)助復(fù)位，恢復(fù)橈骨原有長度，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面的平整。成功復(fù)位后，予克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下確定位置滿意后，選擇萬向鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)闹踩耄琗線透視下再次確認(rèn)橈骨復(fù)位良好。2）紅外線理療及中醫(yī)辨證論治。觀察組術(shù)后給予紅外線理療儀配合治療。切口暴露于紅外線射區(qū)內(nèi)，以皮膚感覺溫和為度，每日照射2次，每次20 min，7 d為1個療程，照射14 d。根據(jù)骨折三期辨證論治原則［6］，早期（1～2 周）給予活血化瘀、消腫止痛，基本方：桃仁 10 g，紅花 5 g，當(dāng)歸 10 g，生地黃 10 g，赤芍 10 g，川芎 6 g，香附 10 g。 中期（3～4 周）給予和營活血、接骨續(xù)筋，基本方：歸尾15 g，紅花5 g，白芍 10 g，赤芍 10 g，生地黃 10 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，斷續(xù) 15 g，血竭 5 g，骨碎補 10 g。后期（5～6 周）給予強筋壯骨、補益肝腎，基本方：熟地黃10 g，杜仲10 g，骨碎補 15 g，枸杞子 10 g，牛膝 5 g，黃柏 10 g，山藥 10 g，山茱萸肉10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸9 g。每日1劑，早晚分服。3）術(shù)后措施及康復(fù)。兩組患者術(shù)后24 h抗生素預(yù)防感染，給予消腫、促進(jìn)骨折愈合等對癥治療措施，定期切口無菌換藥，術(shù)后12 d拆線。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重者給予前臂懸后位石膏固定1周。術(shù)后24 h開始手指關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2～3周開始腕關(guān)節(jié)主動屈伸活動，術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況決定是否進(jìn)行抗阻力活動。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 視覺模擬量表（VAS）評分［7］；術(shù)前、術(shù)后 7 d、術(shù)后14 d患肢腫脹程度評分［8］；兩組患者骨折臨床愈合時間［9］及腕關(guān)節(jié)功能 Cooney 評分［10］。 分別于術(shù)后 6 個月和1年采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分法評價腕關(guān)節(jié)功能：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，65～79 分為可，65 分以下為差，計算優(yōu)良率，并進(jìn)行滿意度評分：1～5分為不滿意，6～8分為滿意，9～10分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。術(shù)前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者疼痛指數(shù)均較下降；術(shù)后第1日，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3日、第7日，觀察組疼痛緩解程度大于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后不同時間VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后不同時間VAS評分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 治療后第3日 治療后第7日觀察組 2.57±0.63△ 1.13±0.35△對照組 3.10±0.66 1.47±0.63 n 30 30治療前 治療后第1日6.00±0.83 5.43±0.63 6.07±0.83 5.57±0.73

2.2 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)腫脹程度比較 見表2。治療前，兩組患者腫脹程度積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1日兩組腫脹程度積分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后第7日、第14日，觀察組腫脹緩解的程度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后不同時間腫脹程度積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后不同時間腫脹程度積分比較（分，±s）

組 別 治療后第3日 治療后第7日觀察組 1.07±0.52△ 0.43±0.50△對照組 1.37±0.56 0.80±0.48 n 30 30治療前 治療后第1日2.23±0.50 2.33±0.48 2.30±0.47 2.37±0.49

2.3 兩組患者骨折平均愈合時間比較 觀察組平均愈合時間為（39.53±4.10） d，低于對照組的（42.13±4.05） d（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后6個月及1年腕關(guān)節(jié)Cooney評分比較見表3。觀察組術(shù)后1年優(yōu)15例，良9例，可1例，差0例， 優(yōu)良率 96.00%； 對照組分別為 5、15、5、0例和80.00%，兩者優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1年與術(shù)后6個月Cooney腕關(guān)節(jié)評分中疼痛、功能、活動范圍及握力評分有所改善（P＜0.05）。兩組術(shù)后6個月與1年功能、活動范圍、握力評分相比，觀察組改善更優(yōu)（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后6個月、1年腕關(guān)節(jié)Cooney評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后6個月、1年腕關(guān)節(jié)Cooney評分比較（分，±s）

與本組術(shù)后6個月比較，*P＜0.05；與術(shù)后6個月對照組比較，▲P＜0.05；與術(shù)后 1 年對照組比較，△P＜0.05。

組 別 時間疼痛 功能 活動范圍 握力觀察組術(shù)后6個月（n＝30）術(shù)后 1年對照組術(shù)后6個月19.33±1.73 18.17±2.45▲ 15.33±3.70▲ 11.83±3.34▲22.50±2.54*23.00±2.49*△ 20.00±5.09*△ 14.67±2.60*△19.00±2.03 16.17±2.15 13.33±2.40 10.00±3.47（n＝30）術(shù)后 1年21.67±2.40*21.50±2.33* 17.33±4.30* 13.33±2.40*

2.5 滿意度評分 觀察組滿意度評分（8.13±1.01）分，高于對照組之（7.43±1.08）分（P＜0.05）。

3 討 論

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生于中老年人，骨折后腕關(guān)節(jié)功能短期喪失，生活質(zhì)量明顯降低［11］。其治療方案的選擇至關(guān)重要，研究表明鋼板內(nèi)固定術(shù)是較佳的治療手段之一［12］。其目的是提供堅強內(nèi)固定，達(dá)到腕關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，使患者能早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量［13-14］。但鋼板內(nèi)固定術(shù)只是為骨折愈合提供相對穩(wěn)定、較為滿意的復(fù)位，并不能加速促進(jìn)骨折愈合過程。

中藥能活血化瘀、行氣止痛、補肝腎、強筋骨，對改善微循環(huán)、促進(jìn)骨折的修復(fù)愈合有著獨特的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肢體損傷于外，氣血損傷郁內(nèi)”，并將骨折祛瘀、生新、骨合的愈合過程分為早、中、后3期進(jìn)行論治［6］。早期氣滯血瘀、經(jīng)脈阻塞，宜活血化瘀、行氣止痛；中期瘀腫趨于消退，宜接骨續(xù)筋、和營生新，以滿足骨痂生長的需要；后期瘀腫基本消退、骨痂持續(xù)生長，但重建筋骨尚未堅實，宜補氣養(yǎng)血、強筋壯骨［15］。紅外線有較好的穿透作用，局部照射能擴張毛細(xì)血管、加快血流速度、改善微循環(huán)，有加強細(xì)胞活力、促進(jìn)組織再生修復(fù)等作用，并能加快滲出物的吸收，有利于炎性物質(zhì)的控制［16］，加速了切口的愈合，從而解痙、鎮(zhèn)痛、消炎。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后疼痛 VAS評分（術(shù)后第3日、第7日）、腫脹程度評分（術(shù)后第7日、第14日）與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)辨證論治、紅外線理療等中西醫(yī)結(jié)合方法能明顯緩解不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀。中后期中醫(yī)辨證論治，促進(jìn)骨痂的生長，加速骨折愈合，觀察組骨折平均愈合時間明顯少于對照組。在Cooney腕關(guān)節(jié)評分中，觀察組術(shù)后6個月、術(shù)后1年功能、活動范圍、握力評分均明顯優(yōu)于同時間的對照組，表明中西醫(yī)結(jié)合法相同時間內(nèi)改善橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能方面比單純掌側(cè)萬向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定更有優(yōu)勢。因此，不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)辨證論治、紅外線理療等方法對腕關(guān)節(jié)的功能、活動度有重要的影響。

綜上，本研究表明，采用掌側(cè)萬向鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)辨證論治、紅外線理療治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折能顯著緩解患者術(shù)后疼痛、腫脹，加速骨折愈合，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而增強整體治療效果。

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