周海兵 江開明

（浙江省衢州市衢化醫(yī)院，浙江 衢州 324004）

股骨頸骨折是臨床骨折類型之一，好發(fā)于老年人群，好發(fā)年齡一般在60歲以上，致病原因一般都為低能量損傷［1］。老年人股骨頸骨折占股骨頸骨折的95%以上，在單純西醫(yī)手術(shù)治療后，骨折不愈合癥狀一直居高不下［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨，腎能藏精，精能生髓，髓可養(yǎng)骨，故其生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)都要依賴于腎中精氣的滋養(yǎng)，老人骨質(zhì)疏松和骨折后不易愈合，皆因腎中精氣虧虛所致［3］。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人骨折的病因主要是氣滯血瘀、腎精虧虛，是本虛標(biāo)實(shí)證，其主要涉及肝、脾、腎等臟腑，其證以局部紅腫疼痛劇烈、常伴有神色黯淡、面色蒼白、倦怠懶言、納差、舌質(zhì)淡白有瘀斑或瘀點(diǎn)、脈細(xì)弱或遲而無力為主。筆者開展了自擬續(xù)骨湯在老年人股骨頸骨折術(shù)后臨床療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例符合2011年英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的 《成人髖部骨折指南》［4］和2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組發(fā)布的《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》［5］對(duì)老年人股骨頸骨折的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）髖部疼痛且活動(dòng)受限；2）有壓痛和叩擊痛；3）患肢畸形且大粗隆升高；4）有明確外傷史；5）年齡 60～75 歲；6）X 線檢查、CT 檢查、MRI檢查中任意一項(xiàng)檢查，確診為股骨頸骨折；7）知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者或符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但屬于Garden分類的Ⅲ～Ⅳ類骨折患者；2）出院后不能準(zhǔn)確收集臨床資料者；3）過敏性體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；4）有嚴(yán)重精神病史者；5）有老年癡呆病者；6）依從性差者；7）合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或患有可嚴(yán)重增加死亡率疾病的患者；8）用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重胃部反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選取本院骨傷科于2015年至2016年收治的股骨頸骨折住院患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各40例。其中治療組男性19例，女性21例；年齡60～75歲；傷后就診時(shí)間0.5～36 h；骨折類型（Garden分類）為Ⅰ類23例，Ⅱ類17例；骨折部位為左側(cè)21例，右側(cè)19例。對(duì)照組男性18例，女性22例；年齡60～75歲；傷后就診時(shí)間0.5～36 h；骨折類型為Ⅰ類21例，Ⅱ類19例；骨折部位為左側(cè)18例，右側(cè)22例。兩組病例性別、年齡、傷后就診時(shí)間、骨折類型、骨折部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組病例均由同一組經(jīng)歷豐富的高年資醫(yī)師操作進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)穩(wěn)定性（Garden分類的Ⅰ～Ⅱ類）股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，在C臂透視下，經(jīng)導(dǎo)向器經(jīng)皮打入第3枚導(dǎo)針，確認(rèn)位置及角度滿意后，分別做1 cm切口，用空心鉆沿導(dǎo)針鉆透骨皮質(zhì)，然后擰入空心釘完成手術(shù)。對(duì)照組參照文獻(xiàn)［4-5］，在手術(shù)后給予患者肌肉注射鮭魚降鈣素（湘北威爾曼制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052161）50 IU，術(shù)后第 1周每日 1次，第 2周隔日1次；口服鈣爾奇D片［蘇州立達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，（95）衛(wèi)藥準(zhǔn)字X-83號(hào)］，每次1片，每日1次；同時(shí)給予鎮(zhèn)痛、抗感染、抗炎等對(duì)癥治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。治療組在對(duì)照組術(shù)后治療的基礎(chǔ)上加服自擬續(xù)骨湯，藥物組成：骨碎補(bǔ) 10 g，杜仲 15 g，川續(xù)斷 15 g，生地黃 10 g，當(dāng)歸 10 g，三七 10 g，川芎 9 g，自然銅 10 g，甘草9 g。每日1劑，水煎服200 mL，早晚各1次。兩組治療均以90 d為1個(gè)療程，隨訪180 d。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前，治療后15 d、30 d、90 d的臨床癥狀；體征；空腹血清鈣、磷、堿性磷酸酶；24 h尿鈣、尿磷；X線檢查；腰椎骨密度測(cè)試（QTC）；視覺模擬鎮(zhèn)痛（VAS）評(píng)分檢查；血、尿、便常規(guī)檢查等指標(biāo)的變化，對(duì)老年人股骨頸骨折術(shù)后恢復(fù)的影響。股骨頸骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［6］：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線；去除外界因素，下肢能連續(xù)徒手步行 3 min，并不少于 30 步。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］：0分為無痛；＜3分為良好；3～4分為滿意；≥5分為差；10分為劇痛。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［6］。顯效：癥狀消失或證候積分減少≥70%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)或證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 見表1。兩組患者治療后15 d、30 d、90 d的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05）；治療組改善更明顯（P＜0.05）。

表1 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間比較，△P＜0.05。

組 別 治療后30 d 治療后90 d治療組 2.13±0.22*△ 0.79±0.06*△對(duì)照組 3.48±0.99* 1.37±0.77*n 40 40治療前 治療后15 d 7.91±1.58 3.23±0.41*△9.76±1.61 4.62±1.33*

2.2 兩組骨折愈合情況比較 見表2。治療組的治愈率為67.50%，對(duì)照組的治愈率為52.50%，兩組患者骨折治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組骨折愈合情況比較（n）

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間及疼痛消失時(shí)間比較 治療組骨折愈合時(shí)間與疼痛消失時(shí)間分別為（79.00±1.69）d、（5.63±1.18） d， 分別低于對(duì)照組的 （88.00±1.43） d、（7.33±1.47）d。 兩組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

表3 兩組治療前后各時(shí)間段骨折愈合相關(guān)生化指標(biāo)及BMD情況比較（±s）

表3 兩組治療前后各時(shí)間段骨折愈合相關(guān)生化指標(biāo)及BMD情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后90 d比較，△P＜0.05。

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2.4 兩組治療前后骨折愈合相關(guān)生化指標(biāo)及腰椎骨密度測(cè)試（BMD）情況比較 見表3。兩組患者治療前后各時(shí)間段血液生化和尿液中所含鈣、磷元素指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組患者的BMD治療后90 d的結(jié)果相較于治療前都有明顯的提高（P＜0.05），同時(shí)在治療后90 d時(shí)治療組相較于對(duì)照組BMD值改善更明顯（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較 見表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為影響股骨頸骨折術(shù)后骨不連的因素主要有本虛和標(biāo)實(shí)兩方面，其中本虛是指腎精虧虛。早在《素問·宣明五氣篇》中就有記錄“腎主骨”的臟象學(xué)說，認(rèn)為腎中所藏之精，可生成骨髓，以滋養(yǎng)骨骼的生長(zhǎng)，而老年人本身腎精虧虛嚴(yán)重，不能化生骨髓，骨骼無以為用，所以骨不連癥狀頻發(fā)［7］。而標(biāo)實(shí)是指瘀血閉阻，骨折會(huì)導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行停滯，血液瘀阻骨折端，使骨折處不能接續(xù)，發(fā)生骨不連的癥狀，清·陳士鐸認(rèn)為“瘀不去則骨不能接”［8］。除此之外，在中醫(yī)學(xué)中腎與肝和脾關(guān)系最為密切，腎與肝的關(guān)系主要是精血相互滋生；腎與脾的關(guān)系主要是先天后天相互資生；肝、脾、腎的關(guān)系主要是因?yàn)槠闅庋?，精血皆由水谷精微化生和充養(yǎng)。所以其臨床主要癥狀有：骨折未連或骨連未堅(jiān)，疼痛腫脹，腰膝酸軟，神疲乏力，舌淡有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄，脈細(xì)等。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨不連的治療原則應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、續(xù)筋接骨為主。

本研究采用筆者自擬的續(xù)骨湯（骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷、三七、川芎、當(dāng)歸、自然銅、生地黃、甘草），并觀察其對(duì)老年人股骨頸骨折術(shù)后臨床應(yīng)用的療效。本方以骨碎補(bǔ)為君藥，有活血續(xù)傷、補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效，為傷科之要藥。以杜仲、續(xù)斷、三七、川芎為臣藥：杜仲有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效；續(xù)斷有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、療傷續(xù)折之效；兩藥同用，都?xì)w肝、腎之經(jīng)，既可輔助君藥補(bǔ)腎健骨之效，又可柔肝舒筋、活血散瘀；三七有化瘀止血、活血定痛之效，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)；川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，為血中之氣藥；兩藥同用，既可治療跌撲損傷，又可治療瘀血腫脹之疼痛癥。以當(dāng)歸、自然銅、生地黃為佐藥，當(dāng)歸有補(bǔ)血、活血、止痛之效，是治骨折后失血之要藥；自然銅有散瘀止痛、接骨療傷之效，不可久服 （待骨折處傷口閉合且腫脹消失后，停止煎服）；生地黃有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效，即可制約骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷等藥的溫?zé)嶂?，使其藥性溫而不熱，又可滋養(yǎng)陰津，補(bǔ)充腎中之精，益精填髓。以甘草為使藥，有益氣、止痛、瀉火解毒、調(diào)和藥性之效，即可調(diào)和諸藥之藥性，又可解除諸藥之毒性。本方諸藥相互配合使用，既可益氣活血，治療折傷后氣滯血瘀于局部而引起的腫脹疼痛，又可補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血填精、強(qiáng)筋壯骨，從而促進(jìn)骨折愈合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，涉及了多種細(xì)胞和細(xì)胞因子，其中以成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞最為重要［9］。除了細(xì)胞因素外，還有局部血供、感染程度、年齡等因素，其中尤以局部血液供應(yīng)為最根本的影響因素［10］。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折不愈合主要是因?yàn)楣钦酆笱茏枞?、血管受壓、血管痙攣、結(jié)締組織異常增生、骨內(nèi)外壓變化等多種因素共同影響血液循環(huán)，使其有效灌注量不足，從而導(dǎo)致骨組織缺氧而出現(xiàn)骨不連［11］。而現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：骨碎補(bǔ)不僅能增加骨痂厚度，還能影響骨折愈合相關(guān)細(xì)胞，同時(shí)改善局部血液循環(huán)［12］；杜仲中的有效成分具有防治骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨骼愈合、鎮(zhèn)痛等功效［13］；川續(xù)斷有抗菌消炎、促骨形成的作用［14］；三七所含有的總皂苷有抗炎等作用［15］；川芎中的揮發(fā)油可以降低咖啡因的興奮作用達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果［16］；當(dāng)歸中的多糖成分具有鎮(zhèn)痛等作用［17］；自然銅可以使鈣鹽沉積，來增加骨密度，促進(jìn)骨折部位愈合［18］；生地黃可通過降低血管通透性來對(duì)抗炎癥［19］；甘草具有抗炎、抗病原微生物、鎮(zhèn)咳祛痰的作用［20］。幾種中藥聯(lián)合使用可有效地提高骨折愈合相關(guān)細(xì)胞或細(xì)胞因子的活性，改善骨折局部的血運(yùn)狀況，減低炎性介質(zhì)的釋放，調(diào)整機(jī)體的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體的消化系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)吸收，抵抗感染源的侵襲。根據(jù)疼痛VAS評(píng)分及疼痛消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合相關(guān)生化指標(biāo)及腰椎骨密度測(cè)試、中醫(yī)證候評(píng)分等結(jié)果顯示，治療組臨床癥狀的改善程度相較于對(duì)照組有明顯的提高，表明續(xù)骨湯可有效提高老年人股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合的時(shí)間，并能改善老年人本身存在的骨質(zhì)疏松的情況。但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥的化學(xué)成分較為復(fù)雜等問題，需要廣大的中醫(yī)臨床工作者不斷完善，繼承創(chuàng)新。

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