席 勇，王樹金，王遙偉

四肢皮膚壞死缺損在創(chuàng)傷骨科中比較常見，可因擠壓傷、感染等多種原因所致。皮膚壞死缺損的治療方法較多，丹陽市人民醫(yī)院2012年5月—2016年8月采用改良減張縫合法治療四肢皮膚壞死缺損19例，經(jīng)隨訪觀察取得滿意效果。

臨床資料

1一般資料本組19例，其中住院患者13例，門診患者6例；男性11例，女性8例；年齡21～72歲，平均41.5歲；道路交通傷5例，機(jī)器擠壓傷14例；干性壞死12例，壞死伴感染者7例；上肢4例、下肢15例；缺損寬度5～11cm，長度6～15cm。

2手術(shù)方法患者出現(xiàn)明確皮膚壞死后，首先予清除壞死皮膚及組織，創(chuàng)面缺損處加強(qiáng)換藥，若患者經(jīng)濟(jì)條件允許可予VSD覆蓋創(chuàng)面負(fù)壓吸引。對于感染創(chuàng)面，常規(guī)行分泌物培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療，創(chuàng)面新鮮并且分泌物培養(yǎng)提示無菌生長后再行手術(shù)。

手術(shù)可在局部浸潤麻醉下完成，創(chuàng)面較大時可選用腰麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。創(chuàng)面用過氧化氫、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗后清除壞死變性組織。向擬縫合皮緣垂直方向，沿皮瓣與筋膜層之間鈍性分離，根據(jù)需要分離適當(dāng)距離，用尖刀片將鈍性分離的皮瓣刺穿形成網(wǎng)狀，小切口長度一般控制在10mm以內(nèi)，切口方向與皮緣平行，切口左右及前后間距約10mm，且各排切口間相互交錯?？p合缺損皮緣時應(yīng)盡量保證無張力縫合，若張力明顯，可在皮瓣張力較大處適當(dāng)增加小切口，或適當(dāng)延長小切口長度。術(shù)后傷口常規(guī)皮片引流，避免皮下形成血腫影響傷口愈合。創(chuàng)面無菌輔料包扎并輕輕加壓。典型病例見圖1。

3術(shù)后處理術(shù)后第2天拔除引流皮片，且術(shù)后3d每日換藥，確保敷料清潔干燥。術(shù)后3d選用適當(dāng)抗菌藥物靜脈輸液預(yù)防傷口感染。術(shù)后2周左右拆線。

4結(jié)果本組患者術(shù)后均獲門診隨訪，隨訪時間1～6個月，平均1.5個月，傷口均順利愈合，無傷口感染、裂開、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。有3例患者術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚麻木感，考慮局部皮神經(jīng)損傷，經(jīng)3～6個月隨訪，患者皮膚麻木感好轉(zhuǎn)。2例術(shù)后訴縫合處疼痛明顯，有緊繃感，予口服止痛藥對癥治療，術(shù)后2～3d疼痛逐漸緩解，緊繃感明顯改善。

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圖1 患者男性，62歲，因右大腿內(nèi)側(cè)擠壓傷導(dǎo)致局部皮膚壞死感染。a.經(jīng)清創(chuàng)換藥后遺留直徑約6cm皮膚缺損；b.術(shù)后創(chuàng)面成功閉合，皮緣張力不高；c.2周后傷口順利愈合，無感染及皮瓣壞死

討 論

對于較大面積的皮膚缺損，不宜直接縫合，特別對于感染創(chuàng)面，因?yàn)閯?chuàng)面邊緣皮膚組織水腫，脆性大，彈性差，直接縫合更加困難，如果強(qiáng)行縫合，縫合后皮緣張力大，易壞死，失敗率高[1]。傳統(tǒng)的減張縫合一般采用平行于皮緣的大切口減壓，遺留較大的減張切口，必要時還需再次植皮覆蓋，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，增加了患者的痛苦。普通的網(wǎng)狀小切口減張縫合，切口深度一般只達(dá)到真皮層[2]，皮瓣的拉伸受到限制，對于較大面積的皮膚缺損以及二期縫合的缺損創(chuàng)面往往效果不佳。

采用改良減張縫合法治療四肢皮膚壞死缺損可以克服直接縫合及傳統(tǒng)減張縫合等治療方法所存在的不足，具有皮瓣拉伸效果好、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。首先對缺損皮緣的兩側(cè)進(jìn)行皮瓣與筋膜層間的潛行分離，每側(cè)分離深度約為皮膚缺損寬度的1/2；然后在分離出的的皮瓣上刺出網(wǎng)狀小切口，切口深度為皮瓣全層，這樣操作使皮瓣游離，拉伸過程中皮瓣形成網(wǎng)狀，大大提高了皮瓣的拉伸效果。筆者對寬度約11cm皮膚壞死缺損進(jìn)行了手術(shù)，取得了滿意的效果，并且沒有出現(xiàn)明顯的皮瓣壞死。對于更大寬度的缺損筆者沒有更多的經(jīng)驗(yàn)。而對于皮膚缺損長度的限制可以適當(dāng)放寬，15cm以內(nèi)是相對安全的。

本方法簡單實(shí)用，在治療四肢皮膚缺損中取得了良好的效果，特別適用于大腿、小腿、上臂等皮下軟組織充足部位的皮膚缺損。但在一些特殊部位，如手背、足背處，因?yàn)槠つw薄，皮膚面積有限，皮瓣的潛行分離較為困難，且較容易造成血管神經(jīng)的損傷，需慎用。

[1] 陳燕花，翁雨雄，王錕，等.免打結(jié)可吸收線減張縫合傷口在閉合四肢創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2014，19(12):728-730.

[2] 胡福云，高華，章明慧.網(wǎng)狀減張小切口在四肢創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].醫(yī)護(hù)論壇，2012，19(5):172-175.