張述清

（峨眉山市婦幼保健院 四川 樂山 614200）

隨著麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，發(fā)生意外妊娠的婦女大都選擇在無痛情況下終止妊娠，最常使用的是芬太尼與丙泊酚配伍進(jìn)行靜脈麻醉，效果良好。但對(duì)于懷孕10～14周的婦女實(shí)施人工流產(chǎn)，則需要實(shí)行鉗夾術(shù)完成手術(shù)，耗費(fèi)時(shí)間較一般負(fù)壓吸引更長(zhǎng)。如單純使用芬太尼加丙泊酚麻醉，因丙泊酚維持時(shí)間較短，可能會(huì)多次注射丙泊酚維持麻醉，加大了用藥量，增加了藥物副作用。我們?cè)谂R床上使用芬太尼配伍丙泊酚的基礎(chǔ)上，加用少量咪達(dá)唑侖注射液，既延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間滿足手術(shù)需要，又減少了丙泊酚用量，降低了副作用，取得了較好的臨床效果。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選取臨床上意外懷孕又自愿選用無痛方法終止妊娠，且懷孕時(shí)間在10～14周婦女共60例?；颊咭话闱闆r好，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重42～67 Kg，年齡17～41歲。既往無藥物過敏、出血性疾病史，就診時(shí)無呼吸道感染。部分受術(shù)者曾有1～3次無痛人流手術(shù)病史。術(shù)前常規(guī)體格檢查，并做血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功、白帶常規(guī)、心電圖、婦科B超等輔助檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

將病人隨機(jī)分為A、B 2組，每組30例。全部病例術(shù)前禁食6～8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。因考慮孕周較大，手術(shù)前3小時(shí)給與孕婦口服米索前列醇0.6mg，使手術(shù)時(shí)宮頸容易擴(kuò)張。病人入手術(shù)室后，取仰臥位，肩膀后墊一約10厘米厚小枕頭，使頭后仰，有利于麻醉時(shí)保持呼吸道通暢或控制呼吸。開放靜脈輸液，輸入生理鹽水維持，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，準(zhǔn)備相應(yīng)的麻醉、急救藥物及搶救器械。手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾后，開始麻醉。

1.3 麻醉方法

A組先靜脈注射芬太尼0.0015mg/kg，然后靜脈注射丙泊酚2～2.5mg/kg，待病人睫毛反射消失，眼球固定、意識(shí)喪失后開始手術(shù)，每4～5分鐘加推丙泊酚30～50mg，或發(fā)現(xiàn)有肢體活動(dòng)時(shí)及時(shí)推注，直到手術(shù)結(jié)束。B組先靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg[1]，然后注射芬太尼0.001mg/kg，再注射丙泊酚1.5～2mg/kg。麻醉起效后開始手術(shù)。手術(shù)超過10分鐘或病人出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)加推丙泊酚30～40mg/次。

1.4 觀察指標(biāo)

丙泊酚用量、麻醉起效時(shí)間、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生情況，麻醉副反應(yīng)如頭暈頭痛、惡心嘔吐、呼吸抑制、注射痛、嗆咳，以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后生命體征、血氧飽和度的變化等。

1.5 統(tǒng)計(jì)

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)加標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P值小于0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

見表1～3。

表1 麻醉效果觀察

表2 麻醉副反應(yīng)

表3 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后生命體征觀察

從麻醉效果觀察，A組發(fā)生躁動(dòng)比例為53%，B組為13.3%，P小于0.05，差異明顯，顯示B組麻醉效果更好。但發(fā)生肢動(dòng)后只要及時(shí)給藥，并不影響手術(shù)操作。丙泊酚用量A組遠(yuǎn)大于B組。A組注射痛、嗆咳發(fā)生率較高。兩組清醒后均有頭暈頭痛發(fā)生，A組發(fā)生率較高。A組發(fā)生呼吸暫停、舌后墜、短期內(nèi)血氧飽和度下降明顯，最低達(dá)70%，經(jīng)手法開放氣道及簡(jiǎn)易呼吸囊控制呼吸后恢復(fù)。B組呼吸較平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)呼吸暫停，舌后墜現(xiàn)象較輕，血氧飽和度下降不多。觀察術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓、呼吸、血氧飽和度3項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異也較明顯（P＜0.05）。

3.討論

人工流產(chǎn)是目前婦產(chǎn)科門診較多的手術(shù)，手術(shù)時(shí)需擴(kuò)張宮頸，通過負(fù)壓吸引、刮宮、鉗夾等方式取出胚胎組織，強(qiáng)烈的刺激會(huì)造成懷孕婦女很大的痛苦與不適，引起緊張恐懼、疼痛、惡心嘔吐、反射性心率、血壓改變等不良反應(yīng)。為使受術(shù)者在舒適、無痛、安靜、平穩(wěn)的狀態(tài)下完成手術(shù)，目前絕大多數(shù)婦女都選擇靜脈麻醉無痛人流終止妊娠，麻醉藥物主要為芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉。丙泊酚具有起效快、鎮(zhèn)靜效果好、半衰期短、恢復(fù)迅速、無殘留作用等特點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛效果較差，所以常復(fù)合使用芬太尼或其它麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。臨床上對(duì)于孕期10～14周的病人進(jìn)行終止妊娠時(shí)，由于胚胎發(fā)育相對(duì)較大，著床較緊密，負(fù)壓吸引方法無法完成手術(shù)而采取人流鉗夾術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的可長(zhǎng)達(dá)20～30分鐘左右，而丙泊酚麻醉維持時(shí)間短，約為3～5分鐘，單純應(yīng)用丙泊酚麻醉則面臨多次加推藥物，且病人難免出現(xiàn)躁動(dòng)，推藥不及時(shí)可影響醫(yī)生手術(shù)操作。丙泊酚抑制呼吸，推藥過快或用量過大可導(dǎo)致呼吸暫停，血氧飽和度明顯下降；丙泊酚還抑制心血管導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過緩。芬太尼為為靜脈麻醉常用的配伍藥物，一般不良反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣、嗆咳及出汗等，偶有肌肉抽搐；嚴(yán)重副反應(yīng)為呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動(dòng)過緩。兩藥合用可增強(qiáng)麻醉效果，但也可能加重呼吸抑制，麻醉后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏頭暈等不良反應(yīng)。咪達(dá)唑侖是一種水溶性苯二氮?類藥物，它的刺激性小、作用時(shí)間短、效能強(qiáng)，對(duì)呼吸和循環(huán)功能抑制輕微，具有鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛、順行性遺忘的作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥合用具有協(xié)同作用，既提高了鎮(zhèn)痛效果，又相應(yīng)延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間，還可以有效消除術(shù)中知曉和產(chǎn)生良好的順行性遺忘作用。從本組臨床實(shí)驗(yàn)觀察，應(yīng)用咪達(dá)唑侖以后明顯減少了丙泊酚用量，芬太尼的用量也有所降低，從而減少了此兩種藥物的副作用。鉗夾手術(shù)由于時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)中疼痛刺激較負(fù)壓吸引術(shù)大，既需要用較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法及相對(duì)較長(zhǎng)的麻醉維持時(shí)間，又要避免藥物用量過大產(chǎn)生的副作用，必須尋找一種更好的藥物配伍方法，從本組臨床觀察效果顯示，加用咪達(dá)唑侖行復(fù)合麻醉能很好地滿足人流鉗夾術(shù)的麻醉要求。一次性推注麻醉藥物后能保持麻醉時(shí)間在10分鐘左右，即使手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者也只需加推丙泊酚1～2次。而單用丙泊酚則可能加推藥物3-5次，用量最多可達(dá)300mg以上，難免增加副作用。丙泊酚的副作用之一是注射痛，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為28～90%，可能為酚類物質(zhì)對(duì)血管的直接刺激有關(guān)，大多為輕度至中度疼痛。芬太尼靜脈注射后可能出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，發(fā)生率為28%～65%[3]，其機(jī)制還不十分明確，可能與其抑制交感中樞傳出沖動(dòng)，使迷走神經(jīng)活性處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)，從而引起支氣管反射性收縮，興奮相鄰部位的快速適應(yīng)性肺部牽張感受器誘發(fā)嗆咳有關(guān)，也可能與誘發(fā)肺柱狀上皮細(xì)胞釋放組胺有關(guān)。對(duì)于兩種藥物副作用可以用靜脈注射一定量的利多卡因予以抑制和緩解。從表三兩組副作用比較，B組的注射痛、嗆咳發(fā)生率較A組低，分析為咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用降低了患者對(duì)不良刺激的反應(yīng)有一定關(guān)系。

由于使用咪達(dá)唑侖復(fù)合麻醉后，蘇醒時(shí)間相應(yīng)延遲，所以在麻醉中要嚴(yán)格掌握用藥劑量，注意藥物之間的相互作用。麻醉過程中注意觀察各項(xiàng)生命體征，持續(xù)吸氧，并隨時(shí)保持呼吸道通暢。如果估計(jì)手術(shù)可以在較短時(shí)間完成，就不必要加用咪達(dá)唑侖。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，則該方法較多次加推丙泊酚維持麻醉即具有明顯的優(yōu)越性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

鉗夾術(shù)在臨床上主要用于懷孕在10～14周的孕婦終止妊娠。此階段胎兒已經(jīng)成型，手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)出血較多，時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后宮縮欠佳，甚至出現(xiàn)羊水栓塞的危急情況。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生應(yīng)高度重視，并做好相應(yīng)應(yīng)急準(zhǔn)備。實(shí)行鉗夾術(shù)的病員，有條件均應(yīng)住院手術(shù)及觀察。妊娠l0～12周，在準(zhǔn)備充分的情況下，可以由有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)熟練的醫(yī)師在門診手術(shù)。對(duì)于妊娠在13～14周，或有全身其他疾病，或身體較弱者必須收住院進(jìn)行手術(shù)，并做好術(shù)后觀察，以保證患者安全、平穩(wěn)地完成手術(shù)。

[1]魏軍標(biāo).芬太尼、丙泊酚合并小劑量咪唑安定靜脈麻醉無痛人流中的療效及安全性分析（J）.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，21（2）：169-170.

[2]葉軍霞，顧勇偉.小劑量右美托咪定復(fù)合芬太尼在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用(J).浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（2）：311-312.

[3]韓潮，黃紹強(qiáng).不同藥物對(duì)芬太尼嗆咳反應(yīng)的抑制作用（J）.復(fù)旦學(xué)報(bào)，2007,Jan,34(1):135-137.