牟廷剛 董華清 謝飛

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院肝膽外科 四川 內(nèi)江 641000）

胰十二指腸切除術(shù)是有效治療胰頭、膽道下端惡性腫瘤以及壺腹癌的有效措施。但胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及多臟器切除及胰腸、胃腸、膽腸吻合等技術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥?，F(xiàn)對(duì)診治的65例胰十二指腸切除術(shù)患者研究總結(jié)，擬尋找胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)因素。

1.資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

本次分析的65例樣本數(shù)據(jù)均選自2013年3月至2017年3月期間診治的胰十二指腸切除術(shù)患者，經(jīng)病理學(xué)檢查所有患者均已經(jīng)確診，排除心血管?chē)?yán)重疾病、血脂嚴(yán)重異常以及精神異常等患者。其中十二指腸間質(zhì)瘤患者1例、壺腹部癌患者12例、膽管癌患者18例、胰腺癌患者32例、十二指腸癌患者2例。女性患者25例，男性患者40例，最大年齡77歲，最小年齡20歲，中位年齡為（55.32±5.23）歲。

1.2 方法

所有患者入院之后均行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，胰腸吻合方式選為捆綁式胰腸端-端吻合，將主胰管常規(guī)留置于胰管支撐物內(nèi)進(jìn)行引流。所有患者膽腸吻合方式選為單層間斷膽腸吻合，應(yīng)用Child法對(duì)重建順序進(jìn)行確定，在胰腸吻合口與膽腸吻合口旁各放置腹腔引流管，方便將體液引流到外部?；颊咝g(shù)中出血量范圍在0～2280ml之間，平均出血量為（1123.22±15.36）ml，出血量超過(guò)1000ml患者例數(shù)為30例，出血量低于1000ml患者例數(shù)為35例，最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間為9.5小時(shí)，最短手術(shù)時(shí)間為2.5小時(shí)，中位手術(shù)時(shí)間為（5.32±0.35）小時(shí)。術(shù)后所有患者將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管合理放置，同時(shí)開(kāi)展胃腸減壓干預(yù)，給予患者生長(zhǎng)抑素抑酶、輸注白蛋白、抗炎制酸等常規(guī)治療，必要的時(shí)候可以注射適量血漿與紅細(xì)胞，經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管將行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本次收治的患者的性別、年齡、術(shù)前AST、術(shù)前ALP、術(shù)前ALP、腹腔感染、胰瘺、膽瘺、術(shù)前膽紅素水平等情況。以國(guó)際胰腺外科研究協(xié)作組分析的胰腺切除術(shù)后出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行判斷：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生出血為早期出血，術(shù)后24小時(shí)之后發(fā)生出血為晚期出血。血紅蛋白降低程度低于30g/L，輕微影響患者為輕度出血；血紅蛋白降低程度超過(guò)30g/L，需要介入或者手術(shù)治療判定為重度出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究涉及的所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（n,%）卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算，P＜0.05且差異顯著，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在分析意義。

2.結(jié)果

本次研究的65例胰十二指腸切除術(shù)患者，其中6例患者出血，包括1例消化道出血、5例腹腔出血，發(fā)生率為9.23%。消化道出血患者給予非手術(shù)治療，如輸血、補(bǔ)液、止血藥物等干預(yù)之后痊愈。5例腹腔出血患者中，膽瘺合并腹腔出血1例由于經(jīng)濟(jì)因素放棄治療，其余患者進(jìn)行再手術(shù)。經(jīng)手術(shù)顯示為1例肝總動(dòng)脈出血患者、1例后腹膜創(chuàng)面滲血患者、1例胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血、1例胰腸吻合口出血。再手術(shù)之后死亡為1例，再出血是主要死亡原因。見(jiàn)表。

3.討論

PD術(shù)式為壺腹部周?chē)[瘤治療的重要術(shù)式，實(shí)施過(guò)程中涉及眾多血管[2]，稍有不慎患者術(shù)后即出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。PD術(shù)后出血包括消化道出血以及腹腔內(nèi)出血。PD術(shù)后出血為PD術(shù)后常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的最重要原因。國(guó)外研究[3]表明，PD術(shù)后出血導(dǎo)致患者的病死率占總病死率的25%。

本研究顯示，性別、術(shù)前ALB、術(shù)前AST、術(shù)前ALT等指標(biāo)與術(shù)后是否發(fā)生出血無(wú)明顯相關(guān)性，但是高齡、胰瘺、膽瘺、腹腔感染、術(shù)前高膽紅素血癥與術(shù)后出血存在一定相關(guān)性（P＜0.05），屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PD涉及消化道重建較多，其中胰腸吻合口及膽腸吻合口尤為重要。一旦發(fā)生胰瘺或膽瘺，則會(huì)腐蝕周?chē)軘喽?、吻合口血管、手術(shù)創(chuàng)面，導(dǎo)致腹腔出血或消化道出血。譚小榮[4]等研究表明，PD術(shù)后胰瘺是導(dǎo)致腹腔感染、出血的重要原因。而更有研究[5]表明，胰瘺或膽瘺伴發(fā)的腹腔出血多見(jiàn)于術(shù)后24h后。腹腔感染與手術(shù)出血亦存在相關(guān)性。出血一般是因吻合口瘺、腹腔膿腫導(dǎo)致附近血管破裂或者假性動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的。有研究提示PD術(shù)后出血與腹腔感染呈正相分布。而伊斯馬依力?艾麥提[6]等研究表明，PD術(shù)后以以下順利出現(xiàn)并發(fā)癥：胰瘺、膽瘺→感染→出血，或胰瘺、膽瘺→腹腔出血→感染?？梢?jiàn)胰瘺或膽瘺是導(dǎo)致腹腔感染、腹腔膿腫并最終導(dǎo)致腹腔出血的主要原因。術(shù)前膽道梗阻所致高膽紅素血癥致患者凝血功能受損。并且，術(shù)前高膽紅素入血后導(dǎo)致患者重要臟器損傷，如心血管、神經(jīng)、肝臟、泌尿系等，導(dǎo)致患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。譚小榮[4]等研究表明，術(shù)前高膽紅素患者行PD術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。此外，本研究還表明高齡與PD術(shù)后出血有關(guān)?？紤]可能為年齡越大，動(dòng)脈壁硬化越明顯，血管內(nèi)皮更易損傷，術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤破裂出血可能性更大。

綜合以上結(jié)論，PD患者術(shù)前應(yīng)積極降黃治療，術(shù)中應(yīng)操作仔細(xì)，保證血管斷端及各吻合口牢靠，圍手術(shù)期更應(yīng)加強(qiáng)管理，減少術(shù)后膽瘺、胰瘺、腹腔感染發(fā)生概率，從而降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來(lái)益處。

表 胰十二指腸切除術(shù)后腹腔出血相關(guān)因素

[1]Wente MN，Veit JA，Bassi C，et a1.Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)：an international study group of pancreatic surgery(ISGPS) definition[J].Surgery，2007，142(1)：20—25.

[2]苗毅，陳建敏.胰十二指腸切除術(shù)的陷阱與對(duì)策[J】.中華消化外科雜志，2012，1 1(1)：15-17.

[3]Ellison EC.Evidence-based management of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg，2007，194(1)：10-12.

[4]譚小榮，宗明，張永杰等.胰 二指腸切除術(shù)后出的危險(xiǎn)因素分析 [J].中國(guó)普通外科雜 ，2O l 0，19（3）：282—286.

[5]Puppalal S，Patel J，McPherson S，et a1.Hemorrhagic comp1ications after Whipple surgery：imaging and radiologic intervention[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196(1)：l92 一l97.

[6]伊斯馬依力?艾麥提，吳衛(wèi)東，徐新建，等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2012，21(9)：1076-1079.