隨著皮膚鏡診斷技術的發(fā)展，越來越多的研究關注皮膚鏡在非色素性皮膚病中的應用，并已積累大量資料［1?3］。 鱗狀細胞腫瘤（squamous cell neoplasms）是皮膚非色素細胞腫瘤的重要組成部分，與色素性腫瘤相比，非色素性腫瘤的皮膚鏡特征較難評估。本共識涉及的鱗狀細胞腫瘤包括：光線性角化?。╝ctinic keratosis，AK）、鮑恩?。˙owen disease）、角化棘皮瘤（keratoacanthoma，KA）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。皮膚鏡可為此類疾病的診斷和鑒別診斷提供線索，減少誤診。

一、AK

AK是日光長期損傷皮膚引起的一種皮膚癌前期病變，多見于面、耳、前臂、手背等曝光部位，表現(xiàn)為散在的皮色或淡紅色丘疹、斑塊或小結節(jié)，表面可有輕微黏著性鱗屑。

1.皮膚鏡特征：根據病變程度，AK可分為3級，具有不同的表現(xiàn)［3?4］，Ⅰ級為輕度可觸及，皮膚鏡下呈紅色假網狀模式，紅色背景上可見無色素的毛囊開口，毛囊周圍可見點狀及線狀血管呈網狀分布（圖1）；Ⅱ級為中等厚度，皮膚鏡下呈草莓狀模式，紅色背景上可見黃白色、角化、擴張的毛囊開口，毛囊口周圍白暈，可見點狀及不規(guī)則線狀血管（圖2）；Ⅲ級為明顯角化過度，皮膚鏡下呈黃白色無結構區(qū)；擴大的毛囊開口內充滿角栓，表面覆有黃白色鱗屑（圖3）。紅色假網狀模式結合毛囊口擴張結構對于診斷AK具有較高的敏感性（95.6%）和特異性（95.0%）［5］。玫瑰花瓣征（圖4）表現(xiàn)為毛囊口內4個白點，呈正方形排列，類似四葉草結構，僅見于偏振光模式，以往認為常見于AK、表淺SCC和日光損傷皮膚［6］。近期研究認為，這一現(xiàn)象可見于多種腫瘤和炎癥性疾病，為毛囊口角化物和同心圓排列的毛囊周圍纖維化在交叉偏振光下產生的光學現(xiàn)象，不具有疾病特異性［7］。色素性AK還可見毛囊周圍分布的灰褐色顆粒，呈假網狀結構（圖5）［8］。

圖1 Ⅰ級光線性角化病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 1A：右頰部中央暗紅色斑；1B：皮膚鏡下紅色假網狀模式，紅色背景上無色素的毛囊開口，毛囊周圍點狀、球狀及短線狀血管呈網狀分布（偏振光浸潤式×30）

圖2 Ⅱ級光線性角化病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 2A：左顳部暗紅色斑塊，表面少許黏著性鱗屑；2B：皮膚鏡下草莓狀模式，即紅色背景，黃色毛囊角栓，毛囊周圍白暈，點狀及不規(guī)則線狀血管（偏振光浸潤式×20）

圖3 Ⅲ級光線性角化病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 3A：額部紅色斑塊，表面顯著角化；3B：皮膚鏡下（對應圖3A箭頭所示皮損）可見致密的毛囊口黃色角栓，形成黃白色無結構區(qū)（偏振光浸潤式×20）；3C：皮膚鏡下除有3B圖表現(xiàn)外，還可見黃白色鱗屑（偏振光非浸潤式×20）

2.AK與盤狀紅斑狼瘡（DLE）皮膚鏡鑒別診斷：急性期DLE常見較多的毛囊角栓、毛囊周圍白暈、白色鱗屑和毛囊紅點征，而慢性期DLE以毛細血管擴張、皮損周圍色素條紋和白色無結構區(qū)更常見［9］。由于AK和DLE皮膚鏡下均有毛囊角栓，有時鑒別困難，但AK皮膚鏡下主要表現(xiàn)為紅色背景上白色角化的靶樣毛囊開口，而DLE皮膚鏡下為白色至粉紅色背景，混有形態(tài)多樣的較大的紅色毛囊開口，伴周圍白暈，亦稱為白色草莓征，可為二者的鑒別診斷提供幫助［10］。

3.色素性AK與惡性雀斑樣痣鑒別：色素性AK和早期惡性雀斑樣痣均有菱形結構、環(huán)狀-顆粒狀模式及灰褐色顆粒，但色素性AK的灰褐色顆粒規(guī)則分布在毛囊周圍，而惡性雀斑樣痣呈彌散分布，早期惡性雀斑樣痣有毛囊口中央黑色小點，而色素性AK缺如。色素性AK可見解體（broken?up）的假網狀結構，此特征不常見于惡性雀斑樣痣或脂溢性角化病。色素性AK可見草莓狀模式與灰褐色假網狀結構同時存在，而惡性雀斑樣痣的草莓狀模式被假網狀結構覆蓋，可見均質無結構污斑和多種血管模式［8，11?12］。AK 常有鱗屑，而惡性雀斑樣痣常無。有時二者可通過觸診鑒別，色素性AK觸診粗糙，而惡性雀斑樣痣表面光滑。皮膚鏡雖不能完全區(qū)分色素性AK與惡性雀斑樣痣，但可以協(xié)助定位最佳組織活檢部位。

4.AK皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理的關系：Ⅰ級AK表皮下1/3的角質形成細胞有異形性，毛囊角栓尚未形成，對應皮膚鏡下紅色假網狀模式；Ⅱ級AK表皮下部2/3的角質形成細胞具有異形性，局灶性角化過度和角化不全，顯著棘層肥厚，表皮突芽蕾狀伸入真皮乳頭層，此期毛囊角栓明顯，對應皮膚鏡下草莓狀模式；Ⅲ級AK全層角質形成細胞具有異形性，有絲分裂活躍，有角化過度和角化不全，乳頭瘤樣增生，附屬器亦受累，毛囊口因彌漫角化而消失，對應皮膚鏡下黃白色無結構區(qū)［4］。見圖6。

二、鮑恩病

鮑恩病是原位SCC，生長緩慢，典型表現(xiàn)為邊界清楚的棕紅色鱗屑性斑片或斑塊。

1.皮膚鏡表現(xiàn)（圖7）：①盤繞狀血管，亦稱腎小球狀血管，即腎小球樣緊密盤繞的血管；②簇集分布的血管模式；③表面黃白色鱗屑；④紅色背景［13?14］。前三項同時存在，診斷鮑恩病的可能性達98%［13］。需要注意的是，盤繞狀血管需在高倍鏡下觀察，放大倍數(shù)較小時，僅顯示為點狀血管。

色素性鮑恩病在深色人種發(fā)病率較高，皮膚鏡表現(xiàn)（圖8）：①褐色或灰色點狀、小球狀結構，在皮損周圍呈放射狀分布時有重要意義；②無結構的均一性灰褐色色素沉著區(qū)；③粉色或膚色偏離中心的無結構區(qū)；④盤繞狀血管隨機、簇集或放射狀分布［15?16］。

圖4 皮膚鏡下玫瑰花瓣征（黑色箭頭，偏振光非浸潤式×20）

圖5 色素性光線性角化病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 5A：鼻背鱗屑性棕色斑片；5B：皮膚鏡下可見毛囊周圍規(guī)則分布的灰褐色顆粒，呈假網狀結構（偏振光非浸潤式×20）

圖6 光線性角化病組織病理分級（HE×200） 6A：Ⅰ級，表皮下1/3角質形成細胞異形性，毛囊角栓尚未形成；6B：Ⅱ級，表皮下部2/3的角質形成細胞具有異形性，局灶性角化過度和角化不全，顯著棘層肥厚，表皮突芽蕾狀伸入真皮乳頭層；6C：Ⅲ級，AK全層角質形成細胞具有異形性，有絲分裂活躍，有角化過度和角化不全，乳頭瘤樣增生

2.色素性鮑恩病與黑素瘤的皮膚鏡鑒別診斷：臨床上色素性鮑恩病可見黏著的表面鱗屑，皮膚鏡下可見皮損周圍呈放射狀排列的褐色或青灰色點狀、小球狀結構，簇集分布的盤繞狀血管。黑素瘤皮膚鏡下褐色或青灰色點狀結構常排列不規(guī)律，且?？梢姴灰?guī)則點狀、發(fā)卡狀或多形性血管模式［15］。

3.鮑恩病的皮膚鏡下色素表現(xiàn)與組織病理的關系：①皮膚鏡下褐色或青灰色點狀、小球狀結構對應真皮淺層簇狀或彌散分布的噬色素細胞；②皮膚鏡下無結構的均一性色素沉著，對應于基底細胞色素增加，顯著的棘層增厚使表皮突消失，導致表皮黑素形成的正常網狀結構消失［14］。

圖7 鮑恩病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 7A：背部邊界清楚的鱗屑、結痂性斑塊；7B：皮膚鏡下可見紅色背景，黃白色鱗屑，簇集分布的點狀、盤繞狀（腎小球狀）血管（偏振光浸潤式×20）

圖8 色素性鮑恩病臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 8A：背部邊界清楚的鱗屑性棕紅色斑塊；8B：皮膚鏡下可見皮損周圍褐色粗大點狀或小球狀結構，呈放射狀分布（黑色圓和橢圓），無結構的均一性淺褐色色素沉著區(qū)（白色矩形），粉色或膚色偏離中心的無結構區(qū)（白色圓形，偏振光浸潤式×20）；8C：除8B所見外，還可見盤繞狀血管簇集分布（白色箭頭，偏振光浸潤式×30）；8D：組織病理可見表皮角化不全，棘層肥厚，全層細胞大小不一，排列紊亂，異形性明顯，真皮淺層可見噬色素細胞，少許淋巴細胞浸潤（HE×100）

圖9 角化棘皮瘤臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 9A：左頰部孤立紅色半球狀腫物，中央呈“火山口樣”，可見結痂；9B：皮膚鏡下可見中央黃白色無結構角質物，血痂，白色鱗屑，周圍粗大的不規(guī)則線狀血管（偏振光非浸潤式×30）；9C：珍珠樣結構（白色箭頭，偏振光浸潤式×30）

三、KA

與分化良好的SCC臨床及病理表現(xiàn)類似，常表現(xiàn)為發(fā)病初期快速進展，數(shù)月內可自行消退。

1.皮膚鏡下表現(xiàn)（圖9）：①中央黃白色無結構角質物；②角化鱗屑；③周圍袢狀、不規(guī)則線狀、盤繞狀血管，血管粗大，較少分支，血管周圍白暈；④珍珠樣結構及白暈：黃色不透明中心及周圍白暈；⑤血痂［16?17］。

2.鑒別診斷：皮膚鏡無法區(qū)分KA和高分化結節(jié)型SCC，但有助于兩者與其他非色素結節(jié)型腫瘤鑒別，如結節(jié)型基底細胞癌可見樹枝狀血管，無角化表現(xiàn)［18］。

3.皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理的關系：珍珠樣結構對應于組織病理上的表皮內角珠，是KA和結節(jié)型SCC的特征性表現(xiàn)。

四、SCC

多在原有皮損基礎上，出現(xiàn)外生性生長的結節(jié)、斑塊或腫物，需要組織病理確診。

1.高分化SCC：皮膚鏡表現(xiàn)類似KA：①中央黃白色角質物；②周圍袢狀、不規(guī)則線狀、盤繞狀血管，不規(guī)則分布；③珍珠樣結構［3，16］。若由AK發(fā)展而來，可見AK的表現(xiàn)。

2.中分化SCC：皮膚鏡下外周袢狀血管和彌漫黃色至淺棕色無結構區(qū)域更常見，常伴有大潰瘍，仍可見珍珠樣結構（圖10）［16］。

圖10 鱗狀細胞癌臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 10A：左側顳部單發(fā)直徑約4 cm隆起性紅色腫物，中央潰瘍，可見結痂；10B：皮膚鏡下腫瘤中心潰瘍及血痂，周圍多形性血管模式，珍珠樣結構及亮白色條紋（偏振光非浸潤式×20）；10C：組織病理檢查示表皮和真皮內鱗狀細胞團塊，細胞具有異形性，核大深染，可見角化現(xiàn)象（HE×40）

3.低分化SCC：皮膚鏡下常缺乏角化結構，表現(xiàn)為紅色背景上大量細小線狀血管、袢狀血管和盤繞狀血管的多形性血管模式（＞50%皮損面積），偶爾可見外周白色無結構區(qū)域，是重要的診斷線索［19］。

4.色素性SCC：此型較罕見，皮膚鏡表現(xiàn)：①彌漫均質性藍色色素沉著；②不規(guī)則分布的藍灰色顆粒；③潰瘍時可見深棕色或黑色結痂。由于色素沉著，皮膚鏡下常無法觀察到血管結構［16］。

5.特殊部位SCC：①唇部SCC，常發(fā)生于下唇，皮膚鏡主要表現(xiàn)為鱗屑、潰瘍，散在分布的細小多形性血管，紅色或黃白色結構［20］；②甲SCC，皮膚鏡表現(xiàn)為縱行甲黑線或甲紅線，不規(guī)則血管，片狀出血［21］。

五、結語

鱗狀細胞腫瘤的特征性皮膚鏡模式與疾病進展及分期相關，可以作為臨床觀察的補充，協(xié)助活檢定位，有助于臨床初步判斷，以及區(qū)別AK、鮑恩病、KA、SCC之間的表現(xiàn)。但同時需注意鱗狀細胞腫瘤被視為角質形成細胞來源的同一病譜性疾病，因此，各病的皮膚鏡特征有所重疊，需結合患者年齡、病史及皮損表現(xiàn)綜合判斷，考慮本組疾病時，還需進行組織病理檢查以明確診斷。

參與共識編寫人員名單劉潔、王詩琪、朱晨雨、舒暢、張舒（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院），鄒先彪（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院），李航（北京大學第一醫(yī)院），董慧婷（鄭州大學第一附屬醫(yī)院），周城（北京大學人民醫(yī)院），崔勇（中日友好醫(yī)院），孟如松（解放軍空軍總醫(yī)院），冉玉平（四川大學華西醫(yī)院），徐峰（復旦大學附屬華山醫(yī)院），章星琪（中山大學附屬第一醫(yī)院），謝鳳英（北京航空航天大學宇航學院圖像處理中心）

執(zhí)筆者劉潔 王詩琪

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