應(yīng)潔瑜

（昆山市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215300）

宮頸癌是世界女性第三大常見惡性腫瘤，今年有年輕化趨勢，目前其死亡率仍居世界首位。目前通常采用“三階梯”診斷步驟，即細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-組織學(xué)檢查[1]。組織學(xué)檢查結(jié)果是確診依據(jù)，是宮頸癌防治的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，多以陰道鏡下宮頸活檢組織病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。陰道鏡直視下宮頸活檢是臨床診斷CIN最常用的方法，曾被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但目前有文獻(xiàn)報道，陰道鏡直視下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性尚不十分理想[2]，與宮頸環(huán)形電切術(shù)檢查結(jié)果相比，容易出現(xiàn)低診斷和診斷過度情況[3]。本院通陰道鏡引導(dǎo)下宮頸活檢聯(lián)合宮頸管搔刮病理對宮頸病變進(jìn)行診斷，可提高其準(zhǔn)確率，避免及減少低診斷及診斷過度情況的出現(xiàn)。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月至2017年9月，我院陰道鏡下活檢病例共300例，2015年10月～2017年9月325例陰道鏡引導(dǎo)活檢聯(lián)合宮頸管搔刮病例325例，對照組CIN病例88例，觀察組114例均進(jìn)行宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP刀），患者年齡21～65歲，平均（35±7）歲，兩組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，所有標(biāo)本送病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查指征

①宮頸嚴(yán)重糜爛外翻或?qū)m頸贅生物；②血性白帶或接觸性出血，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者；③宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）提示不典型鱗狀細(xì)胞以上病變者；④HPV高危陽性者；⑤宮頸刮片提示巴氏Ⅲ級以上者；⑥高度懷疑宮頸癌患者；⑦陰道排液者；⑧有宮頸癌家族史，入選患者均為非妊娠期、無子宮全切除術(shù)、既往未行陰道鏡檢查者。儀器使用電子陰道鏡，對采集圖片及文字資料進(jìn)行管理。

1.2.2 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸管搔刮方法

陰道鏡檢查應(yīng)在患者月經(jīng)干凈后3～7日進(jìn)行，檢查前3日禁止發(fā)生性生活，禁止沖洗陰道、上藥，如有急性炎癥，進(jìn)行陰道鏡檢查前應(yīng)治療炎癥[7]，患者取截石位，觀察順序由外向內(nèi)，先觀察外陰道，再至宮頸，窺陰器充分暴露宮頸，將陰道鏡的截物鏡距病灶20～40厘米處，調(diào)節(jié)好焦距及放大倍數(shù)，用長棉簽拭去宮頸分泌物，肉眼觀察宮頸有無潰瘍，贅生物，出血等病變，隨后用5%冰醋酸涂于宮頸表面進(jìn)行醋酸試驗，觀察有無白斑，醋白上皮，鑲嵌，點狀血管，異形血管，異常腺開口等病變，然后用復(fù)方碘涂于宮頸表面，進(jìn)一步觀察病變的部位，可疑部位進(jìn)行宮頸活檢及宮頸管內(nèi)膜搔刮，分別送病理學(xué)檢查。

1.2.3 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次研究使用陰道鏡圖像特征標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[8]，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①慢性宮頸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：宮頸上皮組織應(yīng)用醋酸后呈淺白色半透明狀，且無血管異型；②宮頸濕疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：宮頸上皮組織應(yīng)用醋酸后呈白色菜花樣；③Ⅰ級宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷特征為：宮頸上皮應(yīng)用醋酸后呈淺而淡的白色病變；④Ⅱ級宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷特征為：宮頸上皮應(yīng)用醋酸后呈厚白色，且邊界明顯；⑤Ⅲ級宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷特征為：宮頸上皮應(yīng)用醋酸后呈白色或黃色，且表面出現(xiàn)不規(guī)則的腫物；⑥浸潤癌的診斷特征為：宮頸內(nèi)血管出現(xiàn)異型、有腦回樣改變。

1.2.4 宮頸電環(huán)切除術(shù)（LEEP）方法

采取婦科專用高頻電凝刀，根據(jù)陰道鏡活檢定位病變范圍，選擇環(huán)形或錐形電極進(jìn)行手術(shù)。用復(fù)方碘涂于宮頸表面，距碘不染色區(qū)外緣5 MM處進(jìn)行環(huán)切，切除病變送病檢，以評估宮頸LEEP刀術(shù)前病理診斷與術(shù)后病理診斷的符合率，同時起到治療的作用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰道鏡下活檢病理結(jié)果

對照組陰道鏡下宮頸活檢病例共300例，其中宮頸炎癥213例，CINI52例，CINII18例。CINIII10例，尖銳濕疣5例，宮頸浸潤癌2例，觀察組陰道鏡下宮頸活檢及頸管搔刮病例共325例，其中宮頸炎癥205例，CINI63例，CINII34例。CINIII17例，尖銳濕疣2例，宮頸浸潤癌4例。

2.2 陰道鏡擬診結(jié)果

對照組300例陰道鏡擬診：其中陰道鏡診斷CINI，CINII，CINIII與組織病理學(xué)結(jié)果對照準(zhǔn)確率分別為78.85%，77.78%，80%，陰道鏡診斷與組織病理符合率85.67%。觀察組325例陰道鏡擬診：其中陰道鏡診斷CINI，CINII，CINIII與組織病理學(xué)結(jié)果對照準(zhǔn)確率分別為71.43%，73.52%，70.59%，陰道鏡診斷與組織病理符合率75.69%。兩組陰道鏡診斷與組織病理符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 對照組300例陰道鏡擬診宮頸病變與病理診斷的對比

表2 觀察組325例陰道鏡擬診宮頸病變與病理診斷的對比

2.3 CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術(shù)后病理比較

對照組CIN80例與觀察組114例均行宮頸LEEP刀手術(shù)，比較兩組組織病理診斷與LEEP刀術(shù)后病理符合率，見表3及表4。

表3 對照組CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術(shù)后病理比較

表4 觀察組CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術(shù)后病理比較

對照組80例陰道鏡下活檢CIN患者中，LEEP刀術(shù)后診斷與術(shù)前診斷一致者占47.5%（38/80），術(shù)后診斷減輕者占22.5%（18/80），術(shù)后診斷加重者占30%（24/80），觀察組114例陰道鏡下活檢及頸管搔刮病理CIN患者中，LEEP刀術(shù)后診斷與術(shù)前診斷一致者占83.33%（95/114），術(shù)后診斷減輕者占13.16%（15/114），術(shù)后診斷加重者占3.50%（4/114）。兩組診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

CIN是宮頸癌的癌前病變，但CIN不一定均發(fā)展為宮頸癌。CIN的自然病程可能有3種結(jié)局[4-5]，即病變消退，維持不變和病情進(jìn)展。CIN發(fā)展為浸潤癌總的風(fēng)險率15%[6]，而CINIII發(fā)展為浸潤癌的危險則高達(dá)46.5倍，明確地提示早診早治的重要性。

通過比較對照組與觀察組CIN陰道鏡病理診斷與LEEP刀術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組LEEP刀術(shù)后診斷與術(shù)前診斷一致者占47.5%（38/80），術(shù)后診斷減輕者占22.5%（18/80），術(shù)后診斷加重者占30%（24/80），觀察組LEEP刀術(shù)后診斷與術(shù)前診斷一致者占83.33%（95/114），術(shù)后診斷減輕者占13.16%（15/114），術(shù)后診斷加重者占3.50%（4/114）對于術(shù)后病理級別升高，可能因為宮頸病變?yōu)椴贿B續(xù)，單點活檢就存在一定的漏診率。通過兩組比較，我們不難發(fā)現(xiàn)觀察組在陰道鏡引導(dǎo)下宮頸活檢聯(lián)合宮頸管搔刮病理準(zhǔn)確率較高，漏診率較低，因此，陰道鏡下引導(dǎo)下宮頸活檢聯(lián)合宮頸管搔刮可以提高宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確率，減少漏診率。

綜上所述，對于細(xì)胞學(xué)檢查提示異常，高危HPV陽性，有宮頸癌家族史等異?；颊?，可以陰道鏡引導(dǎo)活檢（CDB）聯(lián)合宮頸管搔刮可以提高宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確率，減少漏診率，對于下一步治療起到重要的指導(dǎo)作用，值得臨床應(yīng)用。

[1] 曹樹軍,錢金風(fēng),朱 凌,等.宮頸錐切術(shù)對陰道鏡檢查臨床應(yīng)用的再評價[J].中國婦幼保健,2008,23(17):2435-2438.

[2] 錢 敏,尤志學(xué),姚芳芳,等.陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN l中漏診CIN2及以上病變的分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(5):403-405.

[3] 呂衛(wèi)國,沈源明,葉 楓,等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的評價[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(5):303-306.

[4] 王 彬,陳鳳嫻,楊 君.陰道鏡下宮頸活檢在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變中的價值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,33(9):1136-1140.

[5] 劉 紅.陰道鏡篩查宮頸病變的臨床價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(25):244-245.

[6] 曾令珊.陰道鏡檢查在診斷宮頸病變中的臨床價值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(12):1595.