寧 嫦

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

兇險(xiǎn)性前置胎盤在產(chǎn)科中是指患者有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)性約為50%，可導(dǎo)致妊娠晚期出血，屬于產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)出血量增加、出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血、子宮穿孔、子宮切除等情況，危急患者生殖健康及生命安全，且預(yù)后效果較差。隨著我國兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入發(fā)病幾率的不斷提升，臨床上對(duì)如何治療該疾病，從而降低患者子宮切除率及術(shù)中出血量是臨床醫(yī)學(xué)主要探究的問題[2]?；谏鲜鰞?nèi)容，本次研究則將本院收治的24例兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入采用子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，并與實(shí)施常規(guī)治療的50例對(duì)照組進(jìn)行比較。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2014年1月至2017年1月收治的74例兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者入院后的臨床資料進(jìn)行分析。所有患者均符合以下選取標(biāo)準(zhǔn)：有子宮下段剖宮產(chǎn)史；經(jīng)彩超或MRI檢查確診為前置胎盤，且胎盤位于子宮下段瘢痕，疑有胎盤植入；均簽署知情同意書。對(duì)照組患者平均年齡為（30.62±4.36）歲；體重系數(shù)為（23.16±4.16）；分娩孕周為（35.22±1.72）周；孕次為（4.50±1.15）次；產(chǎn)次為（1.72±1.15）次；術(shù)前血紅蛋白為（103.36±12.74）g/L。觀察組患者平均年齡為（31.34±5.20）歲；體重系數(shù)為（23.34±5.41）；分娩孕周為（36.31±1.65）周；孕次為（4.58±2.37）次；產(chǎn)次為（1.84±1.26）次；術(shù)前血紅蛋白為（105.42±13.37）g/L。兩組患者臨床資料內(nèi)容比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方式：待胎兒娩出后，將患者子宮提出腹腔，在對(duì)子宮下段進(jìn)行捆扎時(shí)，可通過腹腔的硅膠引流管將其扎緊，并給予患者宮體部位注射縮宮素，將胎盤進(jìn)行剝離后，行B-Lynch縫合、子宮下段“8”字縫合、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等手術(shù)治療， 各種手術(shù)方法可聯(lián)合使用。術(shù)中出血迅猛、保守性手術(shù)效果不佳者切除子宮， 術(shù)后子宮繼續(xù)出血者行介入治療。

觀察組實(shí)施子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)：患者采取縱行切口開腹，將患者膀胱打開后將其下推至宮頸內(nèi)口基本水平之下，且距離宮旁1 cm以下。若患者為植入膀胱壁，下推膀胱較為困難時(shí)，應(yīng)在其子宮下段將闊韌帶打開，將位于子宮下段的宮頸膀胱間隙找出，實(shí)施游離。行子宮切口將胎兒娩出，需要注意的是：在進(jìn)行切口選擇時(shí)應(yīng)避開胎盤從而降低術(shù)中出血量。若胎盤覆蓋面積過大，難以避開，應(yīng)選取較為薄弱的子宮前壁處，將胎兒使用胎盤打洞的方式取出。并迅速將子宮及胎盤夾住注射縮宮素。將子宮提出腹腔，而捆綁子宮下段的方式與對(duì)照組一致，以此預(yù)防子宮供血。同時(shí)，所捆綁的位置應(yīng)貼近宮頸內(nèi)口并于胎盤位置以下。若出現(xiàn)子宮侵入宮頸內(nèi)口，難以實(shí)施捆綁則將子宮與胎盤進(jìn)行捆扎。待患者子宮血管阻斷后將胎盤進(jìn)行剝離，并去除干凈。若胎盤剝離不能完全清除，應(yīng)留置小塊植入胎盤組織內(nèi)，但大塊胎盤必須全部剝離。若患者為胎盤穿透子宮漿膜，不應(yīng)繼續(xù)剝離而是將其與子宮前壁共同切除。若患者在將胎盤剝離后，出現(xiàn)宮頸內(nèi)口胎盤被導(dǎo)尿管捆住，則將導(dǎo)尿管放松并及時(shí)剝離胎盤，后扎緊導(dǎo)尿管。子宮前壁切除的范圍主要包括：因胎盤對(duì)子宮前壁下段造成侵蝕后最薄弱的位置、難以剝除胎盤的子宮前壁及胎盤植入過深部分。子宮殘留的胎盤組織應(yīng)使用鈍性分離，并行創(chuàng)面縫扎。將導(dǎo)尿管松開后對(duì)宮腔出血點(diǎn)仔細(xì)檢查，若無遺漏的出血點(diǎn)則對(duì)子宮下段肌層及體部肌層進(jìn)行縫合，并對(duì)子宮進(jìn)行修補(bǔ)重建。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用。并比較兩組輸血例數(shù)、子宮切除例數(shù)、ICU轉(zhuǎn)入率、子宮愈合良好例數(shù)和產(chǎn)后月經(jīng)紊亂情況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用比較情況

觀察組患者總失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，P＜0.05。如表1所示。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較情況（x±s）

2.2 兩組患者輸血例數(shù)、子宮切除例數(shù)、ICU轉(zhuǎn)入率及子宮愈合比較情況

觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且差異顯著，P＜0.05。如表2所示。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 [n（%）]

2.3 兩組患者產(chǎn)后月經(jīng)紊亂比較情況

觀察組產(chǎn)后月經(jīng)紊亂為1例（4.17%），對(duì)照組產(chǎn)后月經(jīng)紊亂為12例（24.00%）。兩組患者組間比較差異顯著（x2=4.40，P=0.04）。

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入屬于產(chǎn)科危急重癥，患者會(huì)出現(xiàn)大量的出血并影響生命安危。而出血的原因與子宮胎盤剝離出現(xiàn)的血竇有關(guān)。通常情況下，傳統(tǒng)的切除方法主要為子宮切除及胎盤原位保留兩種[4]。子宮切除雖對(duì)母體的安全具有較高的保障作用，且可降低出血量及并發(fā)癥發(fā)生幾率。但該治療方式會(huì)讓患者就此失去子宮，患者心理及生理必留下一定程度的陰影。而使用胎盤原位保留治療的患者，極易出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血或濃度血癥，也會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)行子宮切除[5]。為此，臨床上為有效提升患者子宮保留幾率并降低大量失血的方式進(jìn)行有效探討。在降低患者子宮切除率及術(shù)中出血量中還可實(shí)施術(shù)前子宮動(dòng)脈或術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈，但由于設(shè)備醫(yī)療條件要求較高的原因，眾多基層醫(yī)院難以實(shí)施該治療方式，故使用范圍并不廣泛。關(guān)研究人員發(fā)現(xiàn)，子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)具有操作簡單，臨床效率高的特點(diǎn)，使用導(dǎo)尿管對(duì)患者子宮下段進(jìn)行有效止血，可降低失血量。為此，本次研究則給予本院收治的24例兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入觀察組患者實(shí)施子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者總失血量僅為986.40±253.60 mL、輸血量為357.83±310.26 mL、手術(shù)時(shí)間73.04±12.20 min、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組。可見該治療方式具有減少術(shù)中出血量的優(yōu)勢(shì)。且子宮前壁切可修復(fù)因胎盤侵蝕的子宮前壁下段，使子宮肌層具有完整性，提升子宮收縮能力[6-7]。并且在對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行全部切除時(shí)，可將宮頸內(nèi)口完全暴露，有助于去除殘留的胎盤組織，止血縫扎較為方便。而下推膀胱是手術(shù)過程最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，待患者開腹后立即實(shí)施下推膀胱，并與兩側(cè)推開一定的距離，避免輸尿管的損傷。本次觀察組實(shí)施治療后輸血例數(shù)占據(jù)41.67%的比重，而無患者實(shí)施子宮切術(shù)，且ICU轉(zhuǎn)入率顯著低于對(duì)照組（4.17%VS36.00%）、子宮愈合情況高于對(duì)照組（95.83% VS 60.00%）；觀察組月經(jīng)紊亂幾率低于對(duì)照組（4.17% VS 24.00%）。進(jìn)一步說明子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)可降低患者子宮切除幾率，并加快患者康復(fù)[8]。

綜上所述，子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)不僅具有降低術(shù)中出血量及操作簡單的優(yōu)勢(shì)，還可有效降低子宮切除率，且醫(yī)療設(shè)備要求不高，對(duì)患者保留子宮提供了新的機(jī)遇。為此，應(yīng)加大推廣該治療方式[9]。

[1] 張麗武.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入臨床診療策略的探究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(07):6-8.

[2] 曹艷花,徐彩臨,蔣俊紅.子宮前壁胎盤植入部位的子宮肌層切除并成形術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入患者中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2016,37(12):2928-2930.

[3] 張 豪,李軍彥.兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)前評(píng)估及臨床處理[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2017,26(04):719-720.

[4] 金調(diào)芬,朱玲玲,潘文欽.兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊置入45例圍手術(shù)期護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2017,39(01）:173-174.

[5] 季淑英,楊玉俠,易建平,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的圍術(shù)期臨床特點(diǎn)[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2016,19(02):221-224.

[6] 耿 力,肖 虹,肖李樂云,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入40例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(04):292-295.

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[8] 王英蘭,王碩石,張海鷹,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤127例臨床分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版）,2015,36(04):348-352.

[9] 葉勝云,邢孟艷.兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)治療22例臨床分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(12):141-142.