遲麗屹 胡小菁 胡軍 白跳 張彥海 田紅燕

710048 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(遲麗屹、胡小菁、田紅燕)；710054 西安，解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(遲麗屹、胡軍)，干部病房(張彥海)；710054 西安市第九醫(yī)院心血管內(nèi)科(胡小菁)，干部病房(白跳)

認(rèn)知功能障礙是正常認(rèn)知老化和老年癡呆癥之間的過渡階段。識別高血壓患者中認(rèn)知功能障礙的潛在危險因素，對于預(yù)防和治療高血壓患者的認(rèn)知功能障礙和癡呆具有重要意義[1]。高血壓導(dǎo)致腦血管損傷是認(rèn)知功能障礙的主要原因之一[2-3]。遺憾的是，目前臨床尚無評價高血壓腦血管損傷的客觀指標(biāo)。然而高血壓對血管的損傷是全身性的，它可導(dǎo)致腎臟血管損傷，腎小球濾過膜通透性增加，出現(xiàn)早期腎損害[4]。而尿微量蛋白不僅是非常靈敏的早期腎損害指標(biāo)，同時也是全身血管內(nèi)皮功能損害的獨立標(biāo)志物[5]。因此，本研究通過探討高血壓患者尿微量白蛋白及其他常見心腦血管危險因素與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)聯(lián)，以期識別高血壓患者中認(rèn)知功能障礙的潛在危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

入選2014到2015年陜西省旬邑縣3個鎮(zhèn)年齡≥50歲的原發(fā)性高血壓患者404例，其中男性200例(49.5%)，女性204例(50.5%)，年齡50～84歲，平均(63.0±7.8)歲。原發(fā)性高血壓診斷根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有原發(fā)性腎臟疾病；(2)有腦外傷及嗜酒史；(3)無生活自理能力；(4)不愿參加此項調(diào)查。

1.2 研究方法

采集入選患者一般情況包括姓名、年齡、性別、文化水平、當(dāng)前是否吸煙、飲酒(每天飲酒)；身高、體重在脫鞋后于室內(nèi)測量，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高2(m2)；腰圍為測定下肋緣間周長。

所有患者在平靜休息10 min后，取坐位，使用水銀血壓計測量血壓，共2次，每次間隔5 min。根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)：高血壓：收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；1級高血壓：收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg；2級高血壓：收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg；3級高血壓：收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，對入選患者高血壓水平進(jìn)行分級。

采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評定認(rèn)知功能，判斷認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：文盲，MMSE評分<17；初中文化，MMSE評分<20；高中文化，MMSE評分<24[6]。

清晨空腹采集患者血液標(biāo)本和中段尿液標(biāo)本，30 min內(nèi)送檢。

本研究經(jīng)解放軍第451醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20130406)，同時向所有入選患者行書面知情告知。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入選高血壓患者的臨床特點

入選的404例高血壓患者中，認(rèn)知功能障礙81例(20.0%)，其中男性24例(29.6%)，女性57例(70.4%)。如表1所示，與認(rèn)知功能正常組比較，認(rèn)知功能障礙組有更高的年齡、收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白/肌酐比值、BMI、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖，以及更低的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(均為P<0.05)。

表1 入選高血壓患者的臨床特點

2.2 高血壓患者臨床指標(biāo)與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

如表2所示，對高血壓患者的年齡、尿微量白蛋白/肌酐比值、收縮壓、舒張壓、腰圍、BMI、TG、TC、HDL-C、LDL-C和空腹血糖與MMSE評分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)年齡、尿微量白蛋白/肌酐比值、收縮壓、舒張壓、TC和LDL-C與MMSE評分呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.01或P<0.05)。

表2 高血壓患者臨床指標(biāo)與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

2.3 高血壓患者認(rèn)知功能障礙危險因素的Logistic回歸分析

將與高血壓患者M(jìn)MSE評分有明顯相關(guān)性的因素，引入二分類Logistic回歸分析顯示，高血壓患者的性別、年齡、高血壓分級和尿微量白蛋白/肌酐比值是認(rèn)知功能障礙的危險因素(P<0.01或P<0.05)，見表3。

3 討論

本研究是高血壓患者認(rèn)知功能橫斷面調(diào)查研究。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白/肌酐比值、TC和LDL-C與高血壓患者M(jìn)MSE評分呈負(fù)相關(guān)。使用二分類Logistic回歸分析進(jìn)一步分析這些因素與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)除性別、年齡、高血壓分級外，尿微量白蛋白/肌酐比值也是高血壓患者認(rèn)知功能障礙的危險因素。這些提示高血壓患者存在早期腎功能損傷可增加認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險。

大腦是高血壓早期損害靶器官。橫斷面和縱向研究均表明，在老年人群中血壓和認(rèn)知功能之間存在相關(guān)性[7-8]。高收縮壓、高舒張壓、收縮壓和舒張壓同時升高均是認(rèn)知功能障礙的危險因素。與這些結(jié)果一致，本研究也發(fā)現(xiàn)，在高血壓人群中收縮壓和舒張壓與認(rèn)知功能相關(guān)，進(jìn)一步行二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓分級也是認(rèn)知功能障礙的危險因素。此外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)，性別，年齡也是高血壓患者認(rèn)知功能障礙的危險因素。

表3 高血壓患者認(rèn)知功能障礙的二分類Logistic回歸分析

近年來一些流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性腎臟損害與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性。Feng等[9]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腎小球濾過率下降，尿蛋白升高，認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險增加。Murray等[10]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病認(rèn)知功能障礙患者蛋白尿和血清胱抑素C水平升高。武娟等[11]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者尿微量白蛋白與認(rèn)知功能降低密切相關(guān)。慢性腎臟損害與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性，其中一個重要的原因就是腦和腎臟具有相似血管床的血流動力學(xué)和相似小血管的組織病理學(xué)表現(xiàn)。高血壓對機體血管的損傷是全身性的，腎臟小血管發(fā)生損傷時，腦小血管自然也有損傷發(fā)生[12]。而腦小血管病變導(dǎo)致腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)缺血、脫髓鞘等均是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要原因[13]。基于上述理論，高血壓患者尿微量白蛋白不僅能反映腎臟小血管損傷情況，也能反映腦小血管損傷情況。當(dāng)前，蛋白尿評估的金標(biāo)準(zhǔn)是尿微量白蛋白濃度測定，但是該測定需要收集24 h的全部尿液，容易導(dǎo)致樣本收集錯誤、患者依從性差。而尿微量白蛋白/尿肌酐比值能較為準(zhǔn)確地反映24 h尿蛋白排泄?fàn)顟B(tài)，具有簡單、方便、省時、患者依從性好等優(yōu)點，是目前在臨床各個領(lǐng)域廣泛用于檢測腎臟疾病的尿液蛋白定量[14]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者中尿微量白蛋白/尿肌酐比值與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)，并且尿微量白蛋白/尿肌酐比值是高血壓患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素。

我們的研究支持高血壓患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性，但存在一些不足：(1)由于是橫斷面研究，不能明確高血壓患者尿微量白蛋白/尿肌酐比值與認(rèn)知功能障礙的因果關(guān)系；(2)采用MMSE評估認(rèn)知功能，包括測試方向、記憶力、注意力、計算力、語言和結(jié)構(gòu)功能，但不包括評價認(rèn)知缺陷，特別是評價執(zhí)行能力，如抽象思維、判斷、解決問題能力；(3)沒有進(jìn)一步引入判斷早期腎功能異常的其他指標(biāo)，如血清胱抑素C和腎小球濾過率來協(xié)同評價高血壓患者早期腎功能異常與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。

綜上所述，高血壓患者年齡、性別、高血壓分級、尿微量白蛋白/肌酐比值是高血壓患者認(rèn)知功能障礙的危險因素。

利益沖突：無

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