徐承義 李敏 宋丹 彭劍 鄢華 汪敏 蔡建華 蘇晞

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內科

2007年，歐洲冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)俱樂部將CTO病變定義為閉塞血管段前向血流TIMI 0級，且閉塞時間至少3個月。因經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)開通CTO病變手術難度大、術后再閉塞和再狹窄發(fā)生率高，故CTO病變仍是PCI領域最大的難點和挑戰(zhàn)之一。一些單中心研究報道CTO病變PCI成功率>90%[1-2]，但大多數(shù)大規(guī)模的多中心研究發(fā)現(xiàn)，即使是使用最新的器械或采用逆向導絲技術，CTO病變PCI成功率為70%～80%[3-5]。前向導絲不能通過閉塞段是CTO病變PCI治療失敗的最主要原因。CrossBossTM穿透導管(Boston Scientific，Natick，MA，USA)(以下簡稱CrossBoss)專為CTO病變設計，能迅速使導絲通過病變，并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為PCI治療CTO病變的新的有效方案。不過目前國內對CrossBoss在CTO病變中的應用經(jīng)驗僅限于個案報道[6-7]，尚缺乏CrossBoss在CTO病變中應用的安全性與有效性數(shù)據(jù)。本文通過回顧性分析20例CTO病變患者PCI術中應用CrossBoss的資料，探討CrossBoss應用于CTO病變中的安全性與有效性。

圖1 CrossBossTM穿透導管(Boston Scientific，Natick，MA，USA)結構外觀示意圖

1 對象和方法

1.1 研究對象

2015年1～12月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院PCI治療CTO病變中使用CrossBoss的20例患者。

1.2 入選標準與PCI技術成功標準

入選標準：(1)符合CTO診斷標準[3]，閉塞血管直徑≥2.5 mm；(2)支架內再狹窄型CTO病變；(3)對側或自身側支循環(huán)顯示閉塞段以遠無較大分支(直徑>2.0 mm)；(4)PCI適應證為存在心絞痛癥狀或核素掃描、運動試驗、動態(tài)心電圖等證實存在心肌缺血的客觀證據(jù)。

PCI技術成功標準：導引導絲通過閉塞段至遠端血管，并經(jīng)證實導引導絲位于遠端血管真腔內。

1.3 器械介紹及操作方法

CrossBossTM穿透導管是一種6F外徑OTW型導管(over-the-wire)，頭端為1.0 mm的圓形無創(chuàng)設計，可降低血管穿孔風險，該導管內部中空，可與0.014"導絲兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控裝置有助于實現(xiàn)導管的快速旋轉，相當于把血管的三層結構進行了鈍性分離(圖1)。該設計允許術者在保證血管形態(tài)的基礎上，手動快速旋轉導管打通閉塞病變部位[8]。穿透導管可以通過兩種方式打通CTO病變，一種是直接經(jīng)血管管腔，另一種是開通可控性內膜下通道[9]。

1.4 研究方法

數(shù)據(jù)收集：包括基線臨床資料、PCI治療數(shù)據(jù)、圍術期PCI相關并發(fā)癥、住院期間和隨訪12個月的主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)。MACE定義為再發(fā)心肌梗死、再次血運重建[冠狀動脈旁路移植術(CABG)或PCI]和心原性死亡。

隨訪：對患者在心內科門診或電話定期隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線臨床資料

9例患者既往接受過PCI治療，其中5例冠狀動脈造影證實為CTO病變，4例嘗試PCI開通失敗，另2例接受PCI治療的患者此次冠狀動脈造影診斷為支架內再狹窄型CTO病變(CTO due to in-stent restenosis，ISR-CTO)，見表1。

表1 研究人群基線臨床資料

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CTO：慢性完全閉塞；CABG：冠狀動脈旁路移植術

2.2 CTO病變冠狀動脈造影影像學特征與PCI技術成功率

20例患者有21處CTO病變。14例(70.0%)患者PCI術中應用對側造影技術，均選擇雙側橈動脈路徑。21處CTO病變，借助CrossBoss，導引導絲成功通過18處，經(jīng)對側造影證實導絲位于遠端血管真腔內，PCI技術成功率為85.7%(18/21)。4例既往PCI開通失敗的CTO病變，此次應用CrossBoss，3例成功開通。2例ISR-CTO病變，應用CrossBoss行PCI全部成功開通。18例PCI成功的患者中，17例置入支架，另1例為支架內閉塞型CTO病變，僅行球囊擴張成形術，見表2。

2.3 隨訪結果

隨訪12個月，無失訪病例。2例患者發(fā)生PCI相關心肌梗死[11]，3例PCI失敗病例中1例(前降支CTO病變)行擇期CABG術。6例患者發(fā)生MACE，總體MACE發(fā)生率30.0%，其中再發(fā)心肌梗死3例，再次血運重建治療2例(1例CABG，1例PCI)，心原性死亡1例，見表3。

3 討論

正向夾層再次進入技術(antegrade dissection re-entry，ADR)是指進行正向介入治療時，導引鋼絲無法通過閉塞病變進入遠端血管真腔時，采用CTO專用器械(CrossBossTM穿透導管和StingrayTM重入真腔系統(tǒng))，通過血管內膜下進入遠端血管真腔的治療過程。ADR技術開通CTO病變時，要確保導絲再入真腔位置血管正常無明顯病變，但也要注意避免夾層過長導致支架置入數(shù)量多和分支丟失嚴重；閉塞段遠端有較大分支時，應盡量避免使用ADR技術。CTO遠端血管條件良好會增加ADR的成功率。此外，當病變迂曲度夾角超過45°時，迂曲病變分解CrossBoss前向推送力，降低CrossBoss通過閉塞段的能力。由于CrossBoss的穿透力有限，嚴重鈣化病變不適合CrossBoss。Crossboss導管最適用于具有錐形閉塞殘端的CTO，而平頭閉塞殘端的CTO往往需要借助硬導絲穿刺的方式輔助Crossboss導管進入。應用Crossboss導管行PCI治療CTO病變時有良好的臨床安全性。ADR技術開通血管后可能存在部分支架位于血管內膜下，如果其頭端進入分支血管而未能及時發(fā)現(xiàn)，就有可能發(fā)生冠狀動脈穿孔，增加患者不良事件發(fā)生率。但根據(jù)FAST-CTO研究結果[12]，對比標準PCI組，ADR技術成功率高(77% 比 59%，P<0.001)，30 d的MACE發(fā)生率相似(4.8% 比 6.9%，P=0.40)。Mogabgab等[13]的一項關于CrossBoss的長期隨訪結果亦顯示，平均隨訪1.81年靶病變重建率(40.9% 比 29.6%，P=0.13)和主要不良臨床事件發(fā)生率(40.3% 比 35.2%，P=0.42)與標準PCI組比較無顯著差異。以上臨床研究結果均顯示出了CrossBoss應用于CTO病變具備良好的安全性。

表2 CTO病變影像學特征與PCI技術成功率

注：a與本院既往資料[(97±48)min][10]比較，t=1.922，P=0.041；b與本院既往資料[(223±74)ml][10]比較，t=4.489，P<0.05；c與本院既往資料(75.4%)[10]比較，χ2=2.006，P=0.289

表3 隨訪12個月的MACE分析[例(%)]

注：a與本院既往資料(16.0%)[10]比較，χ2=2.534，P=0.111；b計算再發(fā)心肌梗死時不包括圍術期PCI相關心肌梗死

本研究中20例患者的21處CTO病變應用了CrossBoss，PCI技術成功率85.7%，相比未應用CrossBoss的PCI[10]，CrossBoss有提高PCI技術成功率的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.289)。臨床隨訪12個月，雖然兩種治療方式的總體MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但應用CrossBoss能夠顯著降低平均手術時間和對比劑使用劑量，減少X線暴露時間，降低對比劑腎病的發(fā)生風險。

CrossBoss導管的頭端設計，使其在ISR-CTO病變中具有獨特的優(yōu)勢，它可以避免導引鋼絲行走在支架梁和血管壁之間。本研究中2例ISR-CTO病變，全部PCI成功開通。目前對于ISR-CTO病變PCI治療臨床證據(jù)有限，但已有的研究顯示，相比非ISR-CTO病變，其PCI成功率更低[14-16]。Papayannis等[17]首次報道將CrossBoss用于ISR-CTO病變， 5例(83%)患者獲得了手術成功。Wilson等[18]報道30例ISR-CTO病變使用CrossBoss的經(jīng)驗，PCI技術成功率90%，其中直接成功率為81%。CrossBoss在ISR-CTO病變中的應用顯示出了最為理想的結果。亞太CTO俱樂部閉塞病變治療流程圖中明確指出，對于ISR-CTO病變建議首選CrossBoss。CrossBoss是前向開通CTO病變的重要補充和手段，此技術的掌握需要經(jīng)過一定的學習曲線，也有相應的適應證。此外，扎實的CTO介入操作基本功及相應技術細節(jié)是成功的關鍵。

綜上所述，CTO病變PCI術中應用CrossBoss安全、有效，并能減少手術時間與對比劑使用劑量。然而，本研究為小樣本、單中心、回顧性研究，入組病例與對照的標準PCI組病例非隨機入組、對CTO病變未作統(tǒng)一界定，因此本研究結果存在選擇性偏倚，仍需更多高質量的研究證實。

利益沖突：無

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